Im Rahmen des vom Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft etablierten bundesweiten Fehlermeldesystems „Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland“ (www.kh-cirs.de) können Berichte über sicherheitsrelevante Ereignisse im Krankenhaus eingegeben werden, die dem überregionalen, interprofessionellen und interdisziplinären Lernen dienen. Die Berichte werden nach Eingabe zunächst anonymisiert, klassifiziert und erhalten bei überregionaler Relevanz einen Fachkommentar. Hierfür steht ein Fachbeirat aus Vertretern von Fachgesellschaften, Berufsverbänden und weiteren Institutionen zur Verfügung.

Im „Fall des Monats“ April 2013 wurde ein im OP-Gebiet belassener Nahtspatel rein zufällig nach dem Ende der OP bemerkt und sofort entfernt. Als Grund für das Ereignis wurden mangelhafte Zählkontrollen bzw. ein unaufmerksamer Operateur angegeben. Dieser Fall zeigt erneut die notwendige systematische Vorbeugung zur Vermeidung unbeabsichtigt belassener Fremdkörper im OP Gebiet. Das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) hat hierzu die Handlungsempfehlung „Jeder Tupfer zählt“ einschließlich Glossar, Poster und Flyer herausgegeben. (http://www.aps-ev.de/angebote/downloads/)

Im „Fall des Monats Mai 2013“ kam es zu einer Patientenverwechslung und in der Folge falscher Therapieplanung und Durchführung, die nur zufällig entdeckt wurde und glücklicherweise nicht zum Patientenschaden führte.

In diesem Fall wird vom Meldenden die elektronische Dokumentation patientenbezogener Daten und die vermeintlich komfortable Möglichkeit der Übernahme von im System bereits vorhandenen Daten als ursächlich für das Ereignis angegeben. Dies erhöhe potentiell das Risiko einer Patientenverwechslung aufgrund von Namensgleichheiten und erfordere eine notwendige Sensibilisierung der Mitarbeiter. Der Fachkommentar thematisiert die mit Datenbanksystemen einhergehende Verarbeitung großer Datenmengen. Die APS-„Handlungsempfehlung zur sicheren Patientenidentifikation“ kann zu Schulungsmaßnahmen herangezogen werden. (http://www.aps-ev.de/angebote/downloads/)

Die beschriebenen Fälle sind unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar.