Im Rahmen des vom Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft etablierten bundesweiten Fehlermeldesystems „Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland“ können Berichte über sicherheitsrelevante Ereignisse im Krankenhaus eingegeben werden, die dem überregionalen, interprofessionellen und interdisziplinären Lernen dienen. Die Berichte werden nach Eingabe zunächst anonymisiert, klassifiziert und erhalten bei überregionaler Relevanz einen Fachkommentar. Hierfür steht ein Fachbeirat aus Vertretern von Fachgesellschaften, Berufsverbänden und weiteren Institutionen zur Verfügung.

Im „Fall des Monats“ Februar 2013 wurde durch eine Spritzenverwechslung und kompatiblem intravenösen und enteralen Zugang dem Patienten beinahe das zuvor aspirierte Magensaftsekret intravenös verabreicht. Im geschilderten Fall hat das Krankenhaus mit der Anschaffung nicht kompatibler Überleitungssysteme reagiert, um zukünftig derartige Verwechslungen zu vermeiden.

Der Fachkommentar erläutert die grundsätzliche Verwechslungsproblematik bei enteralen und intravenösen Zugängen, denen die Industrie teilweise bereits durch neue Produktentwicklungen (z.B. ENLock und ENPlusSystem der Medical Nutrition Industry) begegnet ist. Diese können jedoch nicht das nach wie vor bestehende Problem einer Verwechslung von intravenösen, intrathekalen oder intraspinalen Zugängen bei LUER-kompatiblen Anschlüssen beheben.

Dem Fachkommentar ist unter anderem ein ZEFQ-Artikel beigefügt, der anhand von Fallberichten aus der Anästhesiologie „klassische“ Verwechslungssituationen schildert (Anlage).

Bis ausreichend technische Lösungen zur Verfügung stehen, werden folgende Lösungsansätze empfohlen:

1.    Einheitliche Markierungen von verschiedenen Zugängen, Kathetern und Perfusoren.

2.    Einheitliche Führung/Lagerung von Infusionsschläuchen und Kathetern je nach Funktion.

3.    Einheitliche Verwendung von bestimmten Perfusoren für zuvor definierte Anwendungen (z.B. ein- und denselben Perfusor-Typ immer intravenös aber nicht peridural zu verwenden).

4.    Vor jeder Verabreichung via Katheter/Sonde diesen/diese stets bis zum Patienten zurückzuverfolgen.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar.