25. September 2009
1. Nationales CIRS-Forum in Berlin: Fehlerberichtssysteme im Krankenhaus setzen sich durch

GEMEINSAME PRESSEMITTEILUNG

Die Sicherheit von Patienten lässt sich durch das systematische Aufspüren von Fehlerquellen deutlich erhöhen. Darin waren sich die mehr als 300 Teilnehmer des 1. Nationalen CIRS-Forums am Freitag in Berlin einig. Referenten und Anwender zogen eine Zwischenbilanz ihrer Bemühungen, Fehlerberichtssysteme im Krankenhaus einzuführen und tauschten praktische Erfahrungen aus.

CIRS steht für „Critical Incident Reporting System“ und ist ein Berichts- und Lernsystem für kritische Vorkommnisse rund um den Behandlungsprozess im Krankenhaus. Als Teil eines funktionsfähigen Risikomanagements erlaubt ein CIRS, kritische Ereignisse zu erkennen, sie zu analysieren und mögliche Schäden durch vorsorgende Maßnahmen zu vermindern. Dabei existieren unterschiedliche Ausformungen von Berichtssystemen. Mit der Veranstaltung, die vom Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), der Gesellschaft für Risiko-Beratung (GRB) und dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) getragen wurde, wurde den Krankenhäusern eine Plattform für den Austausch zum Thema CIRS gegeben.

In den Vorträgen und Arbeitskreisen ging es u.a. um die Frage, wie die Fehlerberichtssysteme über die Phase der Einführung hinaus mittel- und langfristig zum Erfolg, also zu mehr Patientensicherheit führen. DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum nannte in einer Erklärung die „Rückkoppelung im Sinne eines gegenseitig voneinander Lernens“ und die Einbindung in andere, im Krankenhaus installierte Systeme als Voraussetzung für das Funktionieren von CIRS. Die DKG unterstütze konzeptionell und finanziell den Aufbau eines nationalen CIRS-Netzes in Deutschland, weil dies den Patienten unmittelbar zugute komme.

Nach den Worten von Günther Jonitz, APS-Vorsitzender und Präsident der Ärztekammer Berlin, schafft erst die Systematik bei der Schwachstellenanalyse die Möglichkeit, Verhaltensweisen nachhaltig zu ändern und Behandlungsfehler zu vermeiden. „Um Fehler zu vermeiden, muss systematisch den Hinweisen von Ärzten, Pflegenden und anderen Berufsgruppen nachgegangen werden. Fehlersysteme, CIRS, sind die beste methodische Grundlage dafür“, betonte Jonitz, der auch mit entsprechenden Systemen auf internationaler Ebene vertraut ist.

GRB-Geschäftsführer Manfred Klocke nannte es entscheidend, dass CIRS als Instrument des Risikomanagements in das Qualitätsmanagement der Krankenhäuser integriert wird. „Wenn Risikomanagement und Qualitätsmanagement miteinander verzahnt werden, leistet eine offene Fehlerkultur einen wichtigen Beitrag für mehr Behandlungsqualität und Patientensicherheit“, sagte er.

Der erfolgreiche Einsatz von CIRS „ist daran gebunden, dass die Meldung von Fehlerquellen, unerwünschten Vorkommnissen und Beinaheschäden unbedingt anonym erfolgt“, betonte ÄZQ-Geschäftsführer Christian Thomeczek. Er rief zurückhaltende Krankenhäuser auf, sich bewusst für diesen Weg des Lernens aus Fehlern zu entscheiden. Die Ärzte seien sich bewusst, dass ein transparentes und leistungsfähiges Gesundheitssystem einen offenen Umgang mit Fehlern und Beinaheschäden verlange.

In drei Gesprächskreisen wurden zahlreiche praktische Fälle besprochen. So löste sich etwa das Pflaster an einem Tubus für die Beatmung eines Frühgeborenen mit der Folge, dass der Tubus herausrutschte. Die Analyse der Fehlermeldung ergab, dass das Krankenhaus Pflaster verwendete, die nicht richtig kleben, wenn es feucht ist. Mit der Anschaffung von Pflastern, die auch bei Feuchtigkeit kleben, wurde das Problem auf einfache Weise gelöst.

Das 1. Nationale CIRS-Forum war der Auftakt einer jährlichen Veranstaltungsreihe. Prof. Dieter Hart, Experte zum Thema CIRS im APS-Vorstand und einer der Direktoren des Instituts für Gesundheits- und Medizinrecht an der Uni Bremen, kündigte zugleich an, dass das „Krankenhaus-CIRS-Netz-Deutschland“ Anfang nächsten Jahres seine Arbeit aufnehmen werde. „Gemeinsam werden CIRS-Forum und CIRS-Netz einen wichtigen Beitrag zur Verbesserung der Patientensicherheit auf lokaler und nationaler Ebene leisten“, sagte Hart.

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