1. Wettbewerbsdefizite bei Apotheken im Einzelhandel mit Arzneimitteln
(Einleitung, S. 2 f. Kurzfassung, S. 9 ff. Langfassung)

2. Anwendung der Fusionskontrollvorschriften u.a. auf Krankenhäuser
(Kapitel IV., S. 18 f. Kurzfassung, S. 232 ff. Langfassung)

3. Aufbrechen des Flächentarifsystems durch Spartengewerkschaften
(Kapitel V., S. 35 ff. Kurzfassung, S. 408 und 421 ff. Langfassung)

4. Mehr Wettbewerb und Effizienz in der Gesetzlichen Krankenversicherung
(Kapitel VI. S. 40 ff., S. 433 ff. Langfassung)

Im Einzelnen ergeben sich für Krankenhäuser besonders relevante Informationen und Empfehlungen:

Zu 1. Apotheken:

- Einführung eines „sanften“ Preiswettbewerbs bei Apotheken durch Wegfall der Zuzahlung und Einführung eines individuell durch die Apotheken festzulegenden und von Patienten zu zahlenden Dienstleistungsentgelts

- Aufhebung des Fremd- und Mehrbesitzverbots bei Apotheken und Betriebserlaubnis durch Kapitalgesellschaften bei gleichzeitiger Verschärfung der Fusionskontrolle

Zu 2. Fusionskontrolle:

- Krankenhäuser fallen (weiterhin) unter die Anwendung der Fusionskontrollvorschriften

Zu 3. Spartengewerkschaften:

- Spartengewerkschaften wie beispielsweise der Marburger Bund üben missbräuchlich Verhandlungs- und Arbeitskampfmacht zu Lasten Dritter aus (Konsumenten, verhandlungsschwache Gewerkschaften aber auch Arbeitgeber und Arbeitslose)

- Vorschläge zur Bekämpfung unerwünschter Folgen von Spartengewerkschaften: -
zeitlich synchrone Tarifverhandlungen aller Gewerkschaften
- Verpflichtung zur Kooperation beteiligter Gewerkschaften im Vorfeld von Tarifverhandlungen
- Umfassendes Aussperrungsrecht für Arbeitgeber
- Vorgeschaltetes Schlichtungsverfahren (wird im Bereich der Daseinsvorsorge als besonders sinnvoll erachtet)
- Einführung einer Missbrauchsaufsicht

Zu 4. Wettbewerb im GKV-System:

- Bei überdurchschnittlich vielen Arztbesuchen und überdurchschnittlich vielen Krankenhaustagen werde in Deutschland nur eine durchschnittliche Lebenserwartung und eine durchschnittliche Überlebensrate Neugeborener erreicht

- Korporatismus führe zu Effizienzdefiziten und entfalte kartellähnliche Wirkung

- Konsequente Nutzung von Markt und Wettbewerb als alternative Steuerungsinstrumente im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung zur Hebung umfangreicher Effizienzverbesserungen – Einführung umfassender Selektivvertragspotionen

- Vorläufige Dualität von Kollektiv- und Selektivvertragssystem - Bereiche wie Notfallleistungen und flächendeckende Versorgung können (zunächst) nicht dem Markt und Wettbewerb unterworfen werden

- Umsetzung von Selektivverträgen (zunächst) ausschließlich über von Versicherten freiwillig zu wählende Wahltarife

- Darstellung von Problemen bei der Umsetzung von Selektivverträgen (hohe Transaktionskosten, Qualitätsverluste bei systematischer Unterbewertung des Gutes „Gesundheit“ durch Versicherte bei der Wahl der Tarife)

- Definition von Mindestanforderungen für das Angebot neuer (selektivvertraglich geschlossener) Versorgungsformen (z.B. Erreichbarkeit)

- Erhöhung der Qualitätstransparenz besonders im stationären Sektor durch geeignete Maßnahmen (Verweis auf das 17. Hauptgutachten aus dem Jahr 2008)

- Abschaffung der Erlösplanung bei Krankenhäusern

- Einführung effizienter Instrumente zur Gewährleistung einer flächendeckenden Krankenhausversorgung

- Einführung einkommensunabhängiger Pauschalbeiträge (mit Sozialausgleich) in der gesetzlichen Krankenversicherung

- Anwendung der Missbrauchsaufsicht neben dem Versicherungsmarkt (Versicherte - Krankenkassen) auch auf den Leistungsmarkt (Krankenkassen - Leistungserbringer) hier allerdings nur auf selektiv kontrahierte Leistungen

- Gesetzliche Klarstellung der Anwendbarkeit der Fusionskontrolle auf Zusammenschlüsse gesetzlicher Krankenkassen

Bewertung
Offensichtlich hat die Monopolkommission sich gesundheitspolitische und -ökonomische Expertise angeeignet. In ihrem diesjährigen Hauptgutachten widmet sie den „Perspektiven für mehr Wettbewerb und Effizienz in der Gesetzlichen Krankenversicherung“ ein ganzes Kapitel. Jedoch fällt insbesondere die Herleitung möglicher Effizienzreserven im deutschen Gesundheitswesen schwach aus.

Beispielsweise wird auf einen steigenden Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt aufmerksam gemacht. Das Gutachten zielt aber auf Veränderungen im GKV-Bereich ab. Richtig wäre, das Verhältnis der GKV-Ausgaben zum Bruttoinlandsprodukt darzustellen. Hier wäre die Kommission zu dem Ergebnis gekommen, dass der Anteil der GKV-Ausgaben am Bruttoinlandsprodukt über Jahre stabil bei etwa 6 % liegt.

Auch die gewählten Parameter zur Ergebnisqualität können nicht überzeugen. Der Einfluss eines Gesundheitssystems auf die Lebenserwartung und die Kindersterblichkeit sind bekanntlich begrenzt. Umwelteinflüsse, genetische Veranlagung und Lebensstile haben zum Teil größeren Einfluss auf das absolute Lebensalter und die Sterblichkeit von Neugeborgenen. Besser geeignet wäre ein internationaler Vergleich der qualitätskorrigierten Lebensjahre (QALY - Quality Adjusted Life Years). Bei dieser qualitätsgewichteten Sichtweise hingegen schneidet Deutschland sehr gut ab.

Pauschal von hohen Effizienzreserven und einem schlechten Preis-/Leistungsverhältnis bei der Ergebnisqualität im deutschen Gesundheitssystem zu sprechen, verbietet sich bei näherer Betrachtung. Gleichsam entfällt auch eine wesentliche Begründung für eine stärkere wettbewerbliche Ausrichtung des deutschen Gesundheitssystems.

Von mangelnden Detailkenntnissen des deutschen Gesundheitssystems zeugen beispielsweise nachfolgende Aussagen:

„Auf Märkten (…) wie der Krankenversicherungspflicht im Gesundheitssektor taucht überdies das Problem auf, dass sich höhere Löhne über (…) höhere Krankenkassenbeiträge leicht überwälzen lassen. In derartigen Bereichen der Daseinsvorsorge können also höhere Löhne gleichsam automatisch einfach an schutzlose Dritte weitergereicht werden.“

„Vielmehr deuten die ökonomischen Anreize darauf hin, dass der Arzt solange zusätzliche Leistungen erbringen wird, wie ihm dies innerhalb seines Zeitbudgets möglich ist bzw. wie die zusätzlichen Erlöse seine Zeitkosten übersteigen.“

Positiv anzumerken ist, dass die Gutachter bemüht sind, auch gegenläufige Trends darzustellen und auf mögliche Gefahren ihrer Vorschläge hinzuweisen. So ist zu begrüßen, dass die Kommission auch die Folgen eines Systemwechsels zu (mehr) Selektivverträgen beschreibt. Die höheren Transaktionskosten sowie die Qualitätsminderungseffekte werden jedoch nur beschrieben, aber nicht näher untersucht oder gar quantifiziert. „Eine exakte Einschätzung ist jedoch erst möglich, wenn mehr Informationen darüber vorliegen, wie sich die neuen Versorgungsformen am Markt entwickeln.“ Auch erschöpfen sich die Hinweise zur Sicherstellung der medizinischen Versorgung bei Selektivverträgen in der Empfehlung, eine Regelung zur Mindesterreichbarkeit einzuführen. Weitere Aus- und Wechselwirkungen beispielsweise auf den Ordnungsrahmen und den Zuständigkeiten der Daseinsvorsorge werden nicht untersucht.

Die deutliche Forderung nach mehr Wettbewerb in der GKV und der vergleichsweise vorsichtige Vorschlag zur Realisierung von Einzelvertragsoptionen über freiwillige Wahltarife zeigt die Unsicherheit der Kommission bei der Abgrenzung von Markt und Planung. Diese äußert sich auch in Formulierungen wie „Es bleibt deshalb genau zu untersuchen, an welcher Stelle normative und korporatistische Steuerungsmechanismen und wo Spielräume für mehr Wettbewerb und kassenindividuelles Handeln in der Gesetzlichen Krankenversicherung verbleiben.“ Weitergehende Untersuchungen bleibt die Kommission allerdings schuldig. So gesehen bleiben Selektivverträge auch mit diesem Gutachten nur eine vage Vorstellung, deren Auswirkungen nur ansatzweise untersucht wurden.

Das Gutachten belegt, dass das Gesundheitswesen und damit auch der Krankenhausmarkt im Fokus der Wettbewerbspolitik und deren Institutionen stehen. Obgleich die Monopolkommission lediglich Empfehlungen aussprechen kann, wird das Gutachten den Verfechtern einer stärkeren wettbewerblichen Ausrichtung des Gesundheitswesens als ein weiteres Argument dienen.

Dem Vernehmen nach wird das Bundeswirtschaftsministerium betroffene Verbände zu einer Anhörung Ende September 2010 einladen.

Das Gutachten finden Sie im Internet unter:

http://www.monopolkommission.de/aktuell_hg18.html