„Deutsche Krankenhauskapazitäten im internationalen Vergleich“

In dem Beitrag gehen die Autoren Alexander Geissler, Dr. Markus Wörz und Prof. Reinhard Busse (alle drei TU Berlin) methodisch den Fragen nach, ob der Indikator „Bett“ (Anzahl Betten) zur Messung und Bewertung des Umfangs vorhandener Kapazitäten (Über- bzw. Unterkapazitäten) geeignet ist und ob bzw. inwieweit dieser Indikator anhand des vorhandenen Zahlenmaterials der OECD zuverlässig international vergleichbar ist. Inhaltlich untersuchen die Autoren auf Basis von OECD-Daten, wie sich die Krankenhauskapazitäten im internationalen Vergleich entwickelt haben.

Häufig verwendeter Indikator internationaler Vergleiche ist nach Aussage der Autoren die Anzahl der Betten. Dieser Indikator alleine sei allerdings aufgrund der international uneinheitlichen Definition und Abgrenzung der Sektoren sowie aufgrund des fehlenden Bezuges zu Behandlungsfällen relativ wenig aussagekräftig. Für aussagekräftigere internationale (Kapazitäts-)Vergleiche schlagen die Autoren daher drei Indikatoren vor: 1. Bettendichte & Bettennutzung (Auslastung), 2. fallbezogene Krankenhausausgaben und 3. den Personaleinsatz.

1. „Bettendichte & Bettennutzung“: die Interpretation dieses Indikators und die Ableitung geeigneter Handlungsstrategien sind nach Aussage der Autoren erst durch die gemeinsame Betrachtung von Fallzahlen, Verweildauer, Bettenanzahl und daraus resultierender Auslastung möglich. „Mit seiner jetzigen Auslastungsrate [gemeint ist die Bettenauslastung, Anm. d. Verf.] liegt Deutschland im internationalen Vergleich etwas über dem Durchschnitt. Höher als in Deutschland liegt die Bettenauslastung in traditionell zu Wartelisten neigenden Ländern wie Kanada (89%), Norwegen (88%), Irland (86,7%) oder Großbritannien (83,3%) – aber auch der Schweiz (85,2%), wo bei ähnlichen Veränderungen der Fallzahlen und der Verweildauer wie in Deutschland doppelt so viele Betten abgebaut worden sind.“ (S. 32).

2. „Fallzahlbezogene Krankenhausausgaben“: werden, so die Autoren, u. a. durch den Case Mix Index (CMI) und Möglichkeiten, ambulante Operationen zu erbringen, beeinflusst. „So ist der deutsche stationäre Sektor im internationalen Vergleich geprägt von unterdurchschnittlichen Kosten pro Fall, durchschnittlichen Ausgaben pro Einwohner und einer überdurchschnittlichen Zahl von stationären Behandlungsfällen. Ob man dies als schlecht - weil vorgeblich ineffizient - oder vielmehr als gut - weil zugänglich, bedarfsgerecht, leistungsstark und damit wirtschaftlich - betrachtet, hängt vor allem von der Betrachtungsweise ab.“ (S. 34).

3. „Personaleinsatz“: meint den Einsatz medizinischen Personals. Dabei sei zu beachten, dass sich die Vergleiche aufgrund der international sehr unterschiedlichen Trennung der Sektoren sowohl auf das im ambulanten als auch im stationären Bereich tätige Personal bezieht. Ein sektorenspezifischer Vergleich sei daher nicht möglich. Der Vergleich werde weiterhin durch die länderspezifische, international nicht vergleichbare Qualifikation, insbesondere des Pflegepersonals, erschwert. Im Ergebnis liegt Deutschland in Bezug auf das Verhältnis qualifizierte Pflegekräfte zu praktizierenden Ärzten im OECD-Mittelwert. Die Autoren heben hervor, dass sich die Anzahl der Ärzte in den OECD-Ländern dem Status quo in Deutschland annähert.

Abschließend gehen die Autoren auf aktuelle Projekte zur Verbesserung der internationalen Vergleichbarkeit, mögliche Ursachen für das in Deutschland vergleichsweise hohe Bettenniveau und den langsamen Bettenabbau sowie gesetzgeberische Maßnahmen ein, die den Bettenabbau unterstützen. Kritisch bemerken sie, dass die sektorale Trennung eine strukturelle Hürde für den Bettenabbau darstellt, der zudem durch eine unzureichende Investitionsfinanzierung gehemmt wird. Aus ökonomischer Perspektive fragen die Autoren kritisch, welchen Anteil die Einheit „Bett“ an den Gemeinkosten tatsächlich hat.

Der Beitrag beleuchtet Möglichkeiten, aber auch Grenzen internationaler Ver¬gleiche von Gesundheitssystemen. Im Ergebnis gibt aber auch er keine Antwort darauf, was ein „notwendiger“ Umfang ist und in Relation zu welcher Bezugsgröße von Über- bzw. Unterkapazitäten (Bedarf, finanzielle Möglichkeiten, …) auszugehen ist. Kritisch ist die Auswahl der Indikatoren und die daraus ableitbaren und von den Autoren abgeleiteten Aussagen zu betrachten. So lässt beispielsweise die Anzahl der Patienten alleine keine Aussage bzgl. der Versorgungssituation (Über- oder Unterkapazitäten) zu. Ergänzend sind eine Altersstandardisierung und eine Differenzierung nach Krankheitsbildern erforderlich. Als Kernaussagen des Beitrages können aus Krankenhaussicht der Zusammenhang zwischen dem Auslastungsgrad und dem Zugang zur Versorgung (Wartelisten) (vgl. Zitat S. 32) sowie die Bewertung von Kennzahlen vor dem Hintergrund der Zielsetzung des Gesundheitssystems (vgl. Zitat s. 34) ge¬sehen werden.

„Entwicklung des Personalbestandes in allgemeinen Krankenhäusern Deutschlands 2002 - 2007“

Dr. Andreas Werblow (TU Dresden) und Olaf Schoffer (Statistisches Landesamt des Freistaates Sachsen) analysieren die Entwicklung des Bestandes von ärztlichem, pflegerischem und sonstigem Personal im Krankenhaus im Zeitraum 2002 bis 2007. Dabei beziehen sie Fallzahl, Verweildauer, Bettenzahl und insbesondere den CMI als Einflussfaktoren auf den Personalbestand in allgemeinen Krankenhäusern in die Analyse ein.

Rein deskriptiv identifizieren die Autoren auf Basis ihrer Daten eine steigende Anzahl Ärzte und eine sinkende Anzahl pflegerischer und sonstiger nicht-ärztlicher Mitarbeiter im Betrachtungszeitraum. Auf der Basis multivariater Modellierungen, mit denen die o.g. Einflussfaktoren abgebildet werden, sind nach den Ergebnissen der Autoren mehr Mitarbeiter in allen drei Bereichen zu verzeichnen. Eine Ausnahme bildet das Pflegepersonal in privaten Krankenhäusern, dessen Anzahl im Betrachtungszeitraum konstant geblieben ist.

Die vorgelegte Analyse der Entwicklung von Personal- und Sachkosten sowie deren Relation zueinander und die daraus gezogenen Schlussfolgerungen auf das Outsourcing von Personal sind allerdings sehr kritisch zu hinterfragen. So lassen sich aus den von den Autoren zugrunde gelegten Sachkosten Dienstleistungen, die durch Fremdpersonal erbracht werden, nicht ableiten. Darüber hinaus erfolgt die Zuordnung von Kosten für Fremdpersonal zu den bestehenden Kostenarten in den einzelnen Häusern sehr unterschiedlich. Folglich können aus den Sachkosten externe Dienstleistungen und damit outgesourcetes Personal nicht valide abgeleitet werden. Zudem ist die Behauptung der Autoren einer sinkenden Relation von Personal- zu Sachkosten je Behandlungsfall im Betrachtungszeitraum nicht nachvollziehbar, wenn gleichzeitig der Anteil der Personalkosten an den Gesamtkosten gestiegen sein soll.

Die Modellannahmen der Autoren sind teilweise für die Situation im Krankenhausbereich wenig realitätsgerecht. So ist z.B. real die Nachrage nach Ärzten nicht preiselastisch, sondern bedarfsabhängig. Zudem bleiben die limitierenden Auswirkungen des Arbeitszeitgesetzes (ArbZG) und die Nicht-Substituierbarkeit ärztlicher Tätigkeit unberücksichtigt.

Der Entwicklung der Anzahl der Mitarbeiter der drei Personalgruppen stellen die Autoren keine Entwicklung des tatsächlichen Bedarfs gegenüber. Zwar wird der Bedarf indirekt näherungsweise über den CMI dargestellt, eine detaillierte Analyse des strukturellen Bedarfs z.B. nach Facharztgruppen oder nach Regionen war leider nicht Teil der Fragestellung des Beitrages.

Bei der Entwicklung der Personalzahlen nicht berücksichtigt wurde zudem, dass ein immer größerer Anteil der Ärzte und Pflegekräfte in patientenfernen Bereichen wie dem Qualitätsmanagement oder dem Medizincontrolling arbeitet. Diese Personen wer¬den statistisch zwar weiter als Ärzte bzw. Pflegekräfte geführt, sie arbeiten jedoch faktisch nicht in der direkten Patientenversorgung. Eine weitere, zeitliche Einschränkung für den direkten Dienst am Patienten bedingt der immer höher werdende bürokratische Aufwand für das Krankenhauspersonal - bspw. durch MDK-Anfragen.

Die skizzierten Limitationen des Modells lassen allenfalls eine vorsichtige Nutzung der Ergebnisse im Sinne erster Anhaltspunkte zu.

„Einflussfaktoren auf eine notwendige und sinnvolle Krankenhauszahl“

In seinem Beitrag beleuchtet Max Geraedts (Private Universität Witten/Herdecke) das Spannungsfeld zwischen staatlichem Versorgungsauftrag mit gleichwertigen Lebensverhältnissen und Trägervielfalt auf der einen und nachfrage- und angebotsseitige Einflussfaktoren (Demographie, Wandel des Krankheitsspektrums, veränderte Indikationsstellungen, technischer Fortschritt, Reorganisation, gesetzliche Maßnahmen) auf die Anzahl der Krankenhäuser auf der anderen Seite.

Zunächst stellt er kurz die Krankenhausplanung und den Sicherstellungsauftrag als Rahmenbedingungen dar. Die Analyse der aktuellen Situation zeigt eine derzeit gute Erreichbarkeit der Krankenhäuser für die Patienten. Bezüglich der Erreichbarkeit bei einer Reduktion der Anzahl der Krankenhäuser kommt der Autor zu dem Ergebnis, dass diese durchschnittlich gut ist, regional jedoch sehr unterschiedlich sein kann.
Drei mögliche Einflussfaktoren auf die Anzahl der Krankenhäuser werden näher betrachtet: 1. angebotsseitige Faktoren (medizin-technischer Fortschritt, Organisationsstrukturen), 2. nachfrageseitige Faktoren (Krankheitsspektrum, demographische Entwicklung) und 3. gesundheitspolitische und juristische Entscheidungen (Kartellrecht, Trägervielfalt, Detaillierungsgrad der Krankenhausplanung, Sicherstellungsauftrag der Länder). Anhand des konkreten Fallbeispiels der Brustzentren in NRW untersucht der Autor die Effekte staatlicher Interventionen auf die Krankenhausstruktur. Untersucht wurde, ob und ggf. wie sich die Versorgungsstruktur und die Fahrwege für Patienten und deren Angehörige durch die Einführung der Zentren verändert hat. Im Ergebnis konstatiert der Autor: „Dem Land NRW scheint damit die intendierte Konzentration der Brustkrebsversorgung gelungen zu sein, ohne die Flächendeckung der Versorgung wesentlich zu beeinflussen.“ (S. 105). Abschließend stellt der Autor fest, dass „potentielle positive und negative Effekte einer Festlegung konkreter Krankenhauszahlen inklusive der jeweiligen Leistungsspektren sowie deren geographischer Verteilung abgewogen werden müssen.“ (S. 105).

In dem ersten Teil gibt der Autor einen guten Überblick über Faktoren, die Einfluss auf die Erreichbarkeit von Krankenhäusern haben. Das Fallbeispiel (Brustkrebszentren in NRW) ist jedoch nicht glücklich gewählt. Zum einen bezieht es sich auf ein spezifisches Krankheitsbild mit zeitlich gut planbaren Eingriffen und zum anderen auf ein dicht besiedeltes Bundesland. Zudem erfolgt die Analyse rein retrospektiv. Die prospektive Entwicklung von Krankheitsbild und Bevölkerung wird nicht betrachtet.

„Zur Lage der Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser – Bestandsaufnahme und Reformbedarf“

Jürgen Mahlzahn und Christian Wehner (beide AOK Bundesverband) beginnen ihren Beitrag mit der Darstellung der historischen Entwicklung und der grundsätzlichen Funktionsweise der dualen Finanzierung sowie der Entwicklung der Höhe der Finanzmittel der Krankenhäuser im Zeitablauf. Sie konstatieren: „Kumuliert man diese jährlichen Beträge über die Jahre, ergibt sich ausgehend von 2000 ein Querfinanzierungsbedarf (eine tatsächliche Querfinanzierung) von ca. 20,4 Mrd. (7,2 Mrd.) Euro, der (die) manche Krankenhäuser hinsichtlich ihrer wirtschaftlichen Situation vor
große Herausforderungen stellt. Die GKV/PKV-Krankenhausausgaben sind von 2000 bis 2007 um ca. 16 Prozent gestiegen, dagegen sanken die KHG-Fördermittel um ca. 21 Prozent.“ (S. 115).

Die Autoren kritisieren die halbherzige Reform der Investitionsfinanzierung im KHRG und schließen sich dem Vorschlag eines vom BMG in Auftrag gegebenen Gutachtens an. Dieses schlägt die Einführung einer pauschalierten Finanzierung in ihrer Umsetzung analog zur Vorgehensweise bei der Einführung der DRG (ausgehend von dem in 2005 bestehenden Ausgabenvolumen auf Landesebene) vor. Im Unterschied zu den Betriebskosten bei Einführung der DRG entsprechen die den Krankenhäusern zugeflossenen Investitionsmittel jedoch nicht dem tatsächlichen Bedarf. Bei der Einführung eines geänderten Systems zur Finanzierung der Investitionsmittel müsse daher die bestehende Unterfinanzierung berücksichtigt werden. Vor diesem Hintergrund schließen sich die Autoren dem Vorschlag aus dem Gutachten von Rürup et al. an. Beide schlagen für die Investitionsfinanzierung einen Prozentsatz z. B. auf die Gesamtausgaben der Krankenhäuser vor, da dieser die „Kosten zukünftiger Investitionen besser“ (S. 116) berücksichtigen könne. Das bestehende System der Investitionsfinanzierung, nach ihrer Auf¬fassung eine Form der Selbstkostendeckung, sei mit dem wettbewerblichen Prinzip des DRG-Systems nur schwer in Ein¬klang zu bringen.

Als Einflussfaktoren auf die Investitionsvolumina der Krankenhäuser diskutieren die Autoren die Investitionsförderung nach dem KHRG, Investitionsmittel im Rahmen des Konjunkturpaketes II und die Auswirkungen des Gesundheitsfonds. Die zusammenfassende Feststellung: „berücksichtigt man die zusätzlichen Finanzhilfen der öffentlichen Hand aus dem Konjunkturpaket II ergänzend zu den Erlössteigerungen aus dem KHRG (…) werden die Krankenhäuser insgesamt von einer Steigerung von über 5 Mrd. Euro profitieren“ (S. 121) ist verkürzt dargestellt. Erstens sind Investitionsmittel und Mittel zur Betriebskostenfinanzierung getrennt zu betrachten. Damit können die Mittel des KHRG mit der Investitionsfinanzierung im Rahmen des Konjunkturpaktes II nicht zusammengefasst werden. Zweitens werden durch die zusätzlichen Mittel nach dem KHRG die tatsächlichen Kostensteigerungen nur anteilig finanziert, so dass daraus keine zusätzlichen Mittel zur Investitionsfinanzierung fließen können.

Die Autoren stellen die derzeitig geltenden Grundsätze der Investitionskostenfinanzierung in Frage. Zum einen sinken die Beiträge der Länder kontinuierlich und zum anderen birgt das zitierte Bundesverfassungsgerichtsurteil - so die Autoren - die Gefahr faktischer Einschränkung des Rechtes der Länder zur Krankenhausplanung. Praktisch ist diese Beurteilung kritisch zu hinterfragen, da die Gründung neuer Krankenhäuser eher die Ausnahme und der Zusammenschluss von Häusern eher die Regel sind. Krankenkassen und Krankenhäuser fordern vor dem Hintergrund der Investitionslücke eine verlässliche und notwendige Finanzierung der Investitionen z.B. in Form von dynamisch zehn Prozent der Krankenhausausgaben von GKV und PKV, so die Autoren. „Durch die Übernahme der finanziellen Verantwortung würden die Länder demonstrieren, dass sie ein verlässlicher Partner bei der wirtschaftlichen Steuerung der Krankenhäuser sind und ihren Planungsanspruch damit auch im Sinne der dualen Krankenhausfinanzierung legitimieren.“ (S. 122). Mit einer darüber hinausgehenden Umstellung auf leistungsbezogene Pauschalen (analog den Baupauschalen in NRW oder auf Basis von Vorschlägen der Selbstverwaltung i. S. des KHRG) könnten die Länder zudem dem Vorwurf einer willkürlichen Finanzierung
begegnen. Die von den Autoren erwartete neuerliche Diskussion um die „notwendige Höhe der Investitionskostenfinanzierung“ lässt sich nach Ansicht der Autoren entweder durch eine duale Finanzierung lösen, deren verlässliche Finanzierung in notwendiger Höhe dann jedoch gesetzlich verankert werden müsste. Die zweite Möglichkeit sehen die Autoren in einem neuen Ordnungsrahmen, für den zu klären ist, ob die Länder oder Bund und Beitragszahler fehlende Mittel aufbringen müssen. Die konkrete Ausgestaltung des Ordnungsrahmens lassen die Autoren offen.

Der Beitrag beleuchtet die Systematik der Investitionsfinanzierung nicht nur hinsichtlich der rechtlichen Gegebenheiten und der Entwicklung in der Vergangenheit, sondern auch im Hinblick auf mögliche Lösungsansätze in der Zukunft. Allerdings ist er im Detail zu undifferenziert.

Die „Krankenhauspolitische Chronik“ von Dr. Jutta Visarius und Dr. Andreas Lehr und ein umfangreicher Statistikteil runden den Krankenhausreport auch in dieser Ausgabe ab. Der Statistikteil umfasst Zahlenmaterial zu folgenden Themen: Entwicklung der Krankenhäuser im Rahmen des Konvergenzprozesses über drei Jahre, Daten des Statistischen Bundesamtes zu zentralen Entwicklungen im Krankenhaus (Grund- und Kostendaten, Diagnosedaten der Krankenhauspatienten, Diagnosen und Prozeduren auf Grundlage der Daten gem. § 21 KHEntG sowie Grund- und Diagnosedaten der Rehabilitation). Das abschließende Krankenhaus-Dictionary 2008 berichtet über die DRG-Parameter für circa 1.600 Krankenhäuser.

Der Krankenhaus-Report 2010 kann im Buchhandel bezogen werden unter:
Klauber, Jürgen/Geraedts, Max/Friedrich, Jörg (Hrsg.):
Krankenhaus-Report 2010, Schwerpunkt Krankenhausversorgung in der Krise?
Schattauer Verlag, ISBN: 978-3-7945-2726-7, Preis: 54,95 €.