Anlass der Stellungsnahme ist die aus Sicht des Ethikrates fehlende explizite Diskussion des Rationierungsthemas in der öffentlichen Diskussion. Der Ethikrat will „ die schwierigen und unumgänglichen Fragen medizinischer Gerechtigkeit am Beispiel der ethisch umstrittenen Funktion von gesundheitsökonomischen Bewertungsmethoden in den Blick von Politik und Öffentlichkeit bringen“. Dabei legt er den Fokus auf normative Probleme von Nutzen-, Kosten- und Kosten-Nutzen-Bewertungen. Eine offene Diskussion ist nach Auffassung des Ethikrates verdeckten und damit intransparenten Leistungsbegrenzungen auf unterschiedlichen Ebenen des Gesundheitswesens vorzuziehen. Die Fragestellungen erörtert der Ethikrat am Beispiel innovativer Arzneimittel.

Die Ergebnisse dieser offenen Diskussion sollten nach der Auffassung des Ethikrates die Grundlage bei Entscheidungen über Begrenzungen des Leistungsumfangs bilden. Besonderes Augenmerk sollte dabei darauf gelegt werden, „inwieweit ökonomisches Denken in seiner Ausrichtung auf maximale Wertproduktion mit den individualrechtlichen Grundlagen unseres Rechtssystems und der öffentlichen Gesundheitsversorgung kompatibel ist“.

Die Festlegung der Kriterien, die einer gerechten Verteilung von Ressourcen im Gesundheitswesen zugrunde liegen, ist nach Auffassung des Ethikrates eine politische Aufgabe. Trotz der hohen Komplexität dieser Aufgabe, der Unmöglichkeit einen Konsens zwischen allen Interessen zu erzielen und unterschiedlichen ethischen Bewertungen, sieht der Ethikrat die Möglichkeit, Grundsätze zu formulieren. Diese Grundsätze bilden, so der Ethikrat, den Rahmen für gesundheitspolitische Entscheidungen und sichern die Einhaltung ethischer Grenzen von Allokationsentscheidungen.
Seine Position zur normativen Funktion der Bewertung von Nutzen- und Kosten-Nutzen-Verhältnissen im Gesundheitswesen fasst der Ethikrat in 12 Punkten zusammen. Diese umfassen folgende Aspekte und Positionen:

Offener Dialog: Kostensteigerungen im Gesundheitswesen sind aufgrund des Fortschritts unvermeidbar. Daher darf eine „Erhöhung der auf solidarischer Basis zur Verfügung stehen¬den Finanzmittel“ nicht ex ante ausgeschlossen werden. Grenzen kollektiver Finanzierungsbereitschaft sind nicht gleich der moralischen Bewertung einer Einschränkung ge¬sellschaftlicher Solidarität. Vor diesem Hintergrund ist eine „verdeckte Rationierung“ medizinischer Leistungen ebenso abzulehnen wie die Delegation von Rationierungsentscheidungen an einzelne Entscheidungsträger (Ärzte, Pflegende).

Gesamtgesellschaftliche Entscheidung: Die Verteilung knapper Ressourcen ist nicht zwingend eine ökonomische Entscheidung. Entscheidungen über den „Umfang solidarisch finanzierter Leistungen [sind letztlich] ethische Entscheidungen, die im gesellschaftlichen Diskurs und auf politischem Wege getroffen werden müssen“. Der Gesetzgeber als demokratisch legitimierter Entscheider darf Gerechtigkeitsfragen wie die Verteilung knapper Ressourcen in einem solidarischen System nicht an Dritte (Institutionen, Verbände und/oder Interessengruppen) delegieren.

Zugang: Bei der Abwägung kollektiver und individueller Interessen bedarf der Zugang eines jeden zu einer angemessenen Gesundheitsversorgung einer rechtlichen Absicherung. Individualrechte dürfen Kollektivrechten nicht untergeordnet werden. Verteilungsentscheidungen dürfen nicht auf einem errechneten oder vermuteten sozio-ökonomischen „Wert“ basieren. § 35b SGB V (Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln) sollte vom Gesetzgeber dahingehend klargestellt werden, das Prin¬zip einer patientengruppenübergreifenden Nutzenmaximierung aus ethischen und verteilungsgerechtigkeitstheoretischen Gründen nicht zu verfolgen.

Bewertungskriterien: Der Nutzen von Maßnahmen muss sich auf „alltägliche Versorgungsbedingungen“ beziehen. Über Kostenerwägungen hinaus müssen daher jederzeit Nutzenbewertungen unter Einbeziehung patientenrelevanter Endpunkte durch den G-BA und das IQWiG möglich sein. Fehlender Nutzen muss den Ausschluss der Leistung aus der Erstattungsfähigkeit der GKV ermöglichen.

Kosteneffektivitätsberechnungen nach einem Effizienzgrenzenprinzip, wie sie vom IQWiG angewandt werden, sind kein ethisch neutrales Prinzip. „Soweit dieses Vorgehen zu kritisieren ist“, ist eine Klarstellung des § 35b Abs. 1 Satz 5 SGB V vom Gesetzgeber gefordert. Kosten-Nutzen-Bewertungen entfalten derzeit in Deutschland im Wesentlichen keine Verteilungswirkungen. Sie dienen vielmehr der Preisfestsetzung. „Die in Zukunft zu erwartende Notwendigkeit von Rationierungsentscheidungen wird den Gesetzgeber aber zwingen zu klären, in welchem Umfang Leistungsansprüche nach § 27 und § 12 SGB V von einer Kosten-Nutzen-Bewertung beeinflusst werden dürfen und in welchem Verhältnis sich diese zum Kriterium der medizinischen Notwendigkeit verhält.“

Entscheidungsgrundlage: Die Forschung ist durch geeignete Rahmenbedingungen des Gesetzgebers zu stärken. Erweitert werden sollen Transfer- und Versorgungsforschung sowie die herstellerunabhängige Förderung versorgungsnaher klinischer Studien zu einem Zeitpunkt, an den die Produkte bereits in den Markt eingeführt sind. Der Zugang zu allen für die Nutzenbewertung relevanten Daten ist durch eine Publikationspflicht aller (!) Studien anzustreben.

Die Stellungnahme des Deutschen Ethikrates ist öffentlich verfügbar unter:
http://www.ethikrat.org/presse/pressemitteilungen/2011/pressemitteilung-01-2011 

Die Gliederung der Stellungnahme finden Sie anbei (Anlage).