Aufnahme einer Präambel in Kapitel 50

Laut Beschluss des ergänzten erweiterten Bewertungsausschusses (erg. EBA) in seiner 1. Sitzung am 20. Juni 2014 sind diejenigen Leistungen, welche

a) im Abschnitt 2 der Appendizes der Anlagen zur Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V (ASV-RL) aufgeführt und

b) noch nicht im EBM abgebildet sind und

c) der Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten gemäß „Onkologie-Vereinbarung“ (Anlage 7 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte) entsprechen,

bis zur Aufnahme in den EBM nach den regionalen Kostenpauschalen des Anhangs 2 der „Onkologie-Vereinbarung“ (Anlage 7 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte) zu vergüten. In seiner 2. Sitzung hat der erg. EBA in der Präambel zum Kapitel 50 abschnittsübergreifende Regelungen zur Abrechnung dieser Kostenpauschalen im Rahmen der ASV mit Wirkung zum 1. Oktober 2015 definiert.

Die laufende Nummer 1 regelt, dass die an die „Onkologie-Vereinbarung“ angelehnten Kostenpauschalen nur durch bzw. für einen Arzt des jeweiligen Kernteams berechnet werden können, welcher die Anforderungen der ASV-RL und der Anlage 1a) onkologische Erkrankungen zur ASV-RL erfüllt. Darüber hinaus wird geregelt, dass eine an die „Onkologie-Vereinbarung“ angelehnte Pauschale innerhalb eines Kalendervierteljahres jeweils nur von einem bzw. für einen Arzt des Kernteams berechnet werden kann, auch wenn mehrere Ärzte des Kernteams in die jeweilige Behandlung eingebunden sind.

Abweichend hiervon wird geregelt, dass bei Vorliegen voneinander unabhängiger Tumorerkrankungen und bei deren gleichzeitiger Behandlung im Rahmen der Anlage 1a) onkologische Erkrankungen zur ASV-RL durch ein ASV-Team bzw. durch denselben Arzt in unterschiedlichen ASV-Teams die Kostenpauschalen berechnungsfähig sind.

Unter der laufenden Nummer 2 ist geregelt, dass im Falle der Berechnung von an der „Onkologie-Vereinbarung“ angelehnten Kostenpauschalen desselben Patienten innerhalb eines Kalendervierteljahres eine gleichzeitige Berechnung der Kostenpauschalen nach Maßgabe der „Onkologie-Vereinbarung“ (Anlage 7 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte) nicht möglich ist. Hierüber ist sichergestellt, dass eine Doppelabrechnung der für die ASV relevanten Kostenpauschalen 86510, 86512, 86514, 86516 und 86518 sowie der Kostenpauschalen gemäß regionaler „Onkologie-Vereinbarungen“ bei der Behandlung desselben Patienten innerhalb eines Kalendervierteljahres sowohl im Rahmen der ASV als auch im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen ist.

Die laufende Nummer 3 regelt die Abrechnung der Gebührenordnungspositionen 07345, 09345 und 13435 gemäß Appendix „Gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle“ – Abschnitt 1 sowie die Gebührenordnungsposition 50200. Eine Abrechnung dieser Ziffern ist bei der Behandlung desselben Patienten innerhalb desselben Kalendervierteljahres im Rahmen der ASV nicht neben der Kostenpauschale 86512 des Anhangs 2 der „Onkologie-Vereinbarung“ bzw. der entsprechenden Kostenpauschale regionaler „Onkologie-Vereinbarungen“ berechnungsfähig. Auch diese Festlegung dient der Vermeidung einer Doppelabrechnung sich überschneidender Leistungsinhalte.

Des Weiteren gilt, dass bei der Behandlung desselben Patienten innerhalb eines Kalendervierteljahres nur der für die Koordination verantwortliche Arzt des Kernteams die jeweils für seine Fachgruppe zutreffende Gebührenordnungsposition (07345, 09345, 13435 oder 50200) im Laufe eines Kalendervierteljahres berechnen kann.

Neuaufnahme von Gebührenordnungspositionen im Abschnitt 50.2

Der Abschnitt 50.2 des Kapitels 50 enthält Leistungen des Appendix (Abschnitt 2) gemäß ASV-RL zur Anlage 1a) onkologische Erkrankungen – Tumorgruppe 1: Gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle.

Die neu aufgenommene Gebührenordnungsposition 50200 bildet den zusätzlichen Aufwand für die Behandlung und/oder Betreuung eines Patienten mit einer gesicherten onkologischen Erkrankung bei laufender onkologischer Therapie ab. Sie entspricht den bereits bestehenden Zusatzpauschalen für die onkologische Behandlung und/oder Betreuung anderer Fachgebiete im Abschnitt 1 des Appendix, etwa der Gebührenordnungsposition 07345 des EBM. Die Aufnahme dieser Gebührenordnungsposition war erforderlich, um die Vergütung der Koordination für alle Fachgruppen des Kernteams für gastrointestinale Tumore, die auch die Strahlentherapie und Nuklearmedizin umfasst, sicherzustellen. Die entsprechenden Zusatzpauschalen für die onkologische Behandlung und/oder Betreuung sind für Strahlentherapeuten und Nuklearmediziner im EBM bislang nicht enthalten.

Die neu aufgenommene Gebührenordnungsposition 50210 dient der Vergütung von Leistungen im Zusammenhang mit bislang nicht im EBM abgebildeten Tumorkonferenzen. Über diese Gebührenordnungsposition wird der Aufwand für die Vorstellung eines Patienten im Rahmen einer Tumorkonferenz inklusive der entsprechenden Vorbereitung vergütet. Diese Ziffer kann nur von dem bzw. für den vorstellenden Arzt des Kernteams abgerechnet werden, d.h. im Umkehrschluss, dass für die alleinige Teilnahme an einer Tumorkonferenz (ohne Vorstellung eines Patienten) diese Gebührenordnungsposition nicht berechnungsfähig ist. Die Gebührenordnungsposition ist im Regelfall pro Patient im Kalendervierteljahr nur einmal berechnungsfähig. Abweichend hiervon kann – bei medizinischer Notwendigkeit – die Ziffer 50210 im Einzelfall höchstens zweimal pro Patient und Kalendervierteljahr abgerechnet werden. Sofern eine zweite Leistungserbringung und damit Berechnung dieser Gebührenordnungsposition im Kalendervierteljahr erfolgt, setzt allein die zweite Leistungserbringung eine schriftliche Begründung der medizinischen Notwendigkeit voraus.

Die Beschlüsse sowie die entscheidungserheblichen Gründe werden auf der Internetseite des InBA (www.institut-des-bewertungsausschusses.de) sowie im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht, zunächst noch unter dem Vorbehalt der Nichtbeanstandung durch das Bundesministerium für Gesundheit.