Der Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen legt die Rahmenbedingungen für die vertragsärztliche Vergütung fest und erstellt in diesem Zusammenhang den EBM. Er ist paritätisch besetzt mit jeweils drei Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und des GKV-Spitzenverbandes (GKV SV). Sofern im Bewertungsausschuss keine Einigung zu einem Beratungsgegenstand erreicht wird, kann der sog. erweiterte Bewertungsausschuss angerufen werden, der sich aus den Mitgliedern des Bewertungsausschusses, erweitert um einen unparteiischen Vorsitzenden und zwei weitere unparteiische Mitglieder, zusammensetzt. Der unparteiische Vorsitzende wird gemeinsam durch die Träger des Bewertungsausschusses – KBV und GKV-SV – benannt; daneben wird je ein weiteres unparteiisches Mitglied von jedem Träger einzeln bestimmt.

§ 87 Abs. 5a SGB V sieht bei Beschlüssen zur Anpassung des EBM zur Vergütung der Leistungen der ASV nach § 116b SGB V eine Ergänzung des Bewertungsausschusses für ärztliche Leistungen sowie des erweiterten Bewertungsausschusses für ärztliche Leistungen, jeweils um drei Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft und jeweils um drei weitere Vertreter des GKV-SV vor. Für den ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss hat der Gesetzgeber den Einsatz der Unparteiischen des Bewertungsausschusses für ärztliche Leistungen normiert, sodass hier von Seiten der Krankenhäuser kein eigenes Mitglied dieses Gremiums bestimmt werden konnte.

Die konstituierende Sitzung des ergänzten Bewertungsausschusses fand im Juli 2013 statt. Da man zum Vorratsbeschluss zunächst keine Einigung erreichen konnte, wurde hierzu der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss angerufen. Beide Gremien haben – der ergänzte Bewertungsausschuss in seiner 3. Sitzung und der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss in seiner konstituierenden Sitzung – am 20. Juni 2014 getagt und folgende Beschlüsse zur Vergütung der Leistungen der ASV gefasst:

Vorratsbeschluss

Gemäß § 116b Abs. 6 Satz 9 SGB V ist bis spätestens sechs Monate nach Inkrafttreten einer Anlage zur „Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV-RL)“ der EBM so anzupassen, dass die Leistungen angemessen bewertet und nur von den an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern abgerechnet werden können. Für den Zeitraum ab Inkrafttreten und bis zur Anpassung des EBM wurde nun ein Vorratsbeschluss zwischen den Selbstverwaltungspartnern abgestimmt, welcher inhaltliche Vorgaben zur Abrechnung innerhalb dieses Zeitraums trifft. Dieser Vorratsbeschluss soll einerseits für Leistungen, die durch den G-BA anhand der Gebührenordnungspositionen des EBM spezifiziert wurden (Appendix - Abschnitt 1) die Anwendung des EBM und andererseits die Vergütung der Leistungen des Abschnitts 2 (Leistungen, die nicht im EBM abgebildet sind) regeln.

Nachdem sich die Verhandlungspartner im Rahmen dreiseitiger Verhandlungen nicht verständigen konnten, erfolgte am 20. Juni 2014 unter Hinzuziehung der Unparteiischen eine Einigung im ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss gemäß § 87 Abs. 5a SGB V. Die wesentlichen Inhalte des Vorratsbeschlusses (s. Anlage 1) werden nachfolgend kurz dargestellt:

- Behandlungsumfang: Der Behandlungsumfang der ASV wird vom G-BA festgelegt und ergibt sich gemäß § 5 der Richtlinie über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V (ASV-RL) erkrankungs- oder leistungsbezogen aus den jeweiligen Anlagen.

- Vergütung abrechnungsfähiger Gebührenordnungspositionen des EBM (Abschnitt 1): Die Vergütung dieser ASV-Leistungen richtet sich gemäß § 116b Abs. 6 Satz 8 SGB V nach den Preisen der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung.

- Vergütung weiterer abrechnungsfähiger Leistungen (Abschnitt 2): Besonders strittig zwischen den Vertragsparteien war die Vergütungsregelung für die im Abschnitt 2 des Appendix der jeweiligen Konkretisierung aufgeführten und noch nicht im EBM abgebildeten Leistungen. Verständigen konnte man sich schließlich auf folgende Kompromisslösung:

a) Handelt es sich um Leistungen, die den Leistungen des Abschnitts M sowie der Leistung nach der Nr. 437 des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ entsprechen, erfolgt die Vergütung zum 1,0-fachen des Gebührensatzes.

b) Handelt es sich um Leistungen, die den Leistungen der Abschnitte A, E und O des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ entsprechen, erfolgt die Vergütung zum 1,2-fachen des Gebührensatzes.

c) Die übrigen Leistungen werden mit dem 1,5-fachen des Gebührensatzes der GOÄ vergütet.

Besonderer Wert wurde von Seiten der DKG darauf gelegt, dass die Möglichkeit einer analogen Bewertung gemäß § 6 Abs. 2 GOÄ sichergestellt werden konnte und die den entsprechenden Abschnitten nach a) bis c) zugeordneten Steigerungssätze hier ebenfalls anzuwenden sind.

- Onkologie-Vereinbarung: Einen Sonderfall stellen Leistungen dar, welche wegen fehlender Abbildung im EBM im Abschnitt 2 des Appendix der jeweiligen Konkretisierung aufgeführt und der Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten „Onkologie-Vereinbarung“ (Anlage 7 zum Bundesmantelvertrag Ärzte) entnommen sind. Diese werden bis zur Aufnahme in den EBM im Rahmen der ASV-Behandlung onkologischer Erkrankungen vorübergehend nach den regionalen Kostenpauschalen des Anhangs 2 der „Onkologie-Vereinbarung“ (Anlage 7 zum Bundesmantelvertrag Ärzte) vergütet. Am Beispiel der Anlage 1 a) onkologische Erkrankungen - Tumorgruppe 1: gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle der ASV-RL dargestellt, kann für die lfd. Nr. 4 des Abschnitts 2 „Zusätzlicher Aufwand für die intravenös und/oder intraarteriell applizierte zytostatische Tumortherapie“ bis zur Abbildung im EBM die entsprechende Kostenpauschale 86516 der „Onkologie-Vereinbarung“ bzw. für die lfd. Nr. 2 die Kostenpauschale 86512 abgerechnet werden. Auf diese wird innerhalb der Bezeichnung der Leistung bereits verwiesen. Ebenfalls im Abschnitt 2 enthaltene Leistungen für die palliativmedizinische Versorgung enthalten zwar keinen direkten Verweis auf eine entsprechende Kostenpauschale, allerdings sieht auch hier der Vorratsbeschluss eine Vergütung dieser Leistungen anhand der „Onkologie-Vereinbarung“ (Kostenpauschale 86518) vor. Erneut am Beispiel der Anlage 1 a) onkologische Erkrankungen - Tumorgruppe 1: gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle der ASV-RL dargestellt, kann im Falle der Leistungserbringung diese Kostenpauschale somit von allen Arztgruppen, welchen im Abschnitt 2 die Leistungen gemäß der lfd. Nr. 7.1 und 7.2 zugeordnet wurden, abgerechnet werden.

Klargestellt wurde zudem, dass auch im Falle der Abrechnung einer Kostenpauschale aus der „Onkologie-Vereinbarung“ – selbst wenn die Leistungsbezeichnung wie bei der palliativmedizinischen Leistungen voneinander abweichen sollte – nur die Zulassungsvoraussetzungen des entsprechenden Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) gelten.

- Investitionskostenabschlag: Trotz Kritik von Seiten der DKG ist der bereits per Gesetz in § 116b Abs. 6 Satz 8 SGB V vorgegebene Investitionskostenabschlag von fünf Prozent bei den öffentlich geförderten Krankenhäusern bei der Vergütung der in den Abschnitten 1 und 2 der jeweiligen Konkretisierung aufgeführten Leistungen vorzunehmen.

- Geltungsdauer: Der Vorratsbeschluss gilt für den Zeitraum ab Inkrafttreten einer erkrankungsspezifischen Anlage zur Richtlinie des G-BA und bis zur Anpassung des EBM durch die Selbstverwaltungspartner. Für den Fall, dass keine zeitnahe Einigung durch die Selbstverwaltungspartner erreicht werden sollte, gilt dieser auch über die in § 116b SGB V Abs. 6 Satz 9 genannte Frist von sechs Monaten fort.

 

Beschluss zur Neuaufnahme eines Bereiches VII im Einheitlichen Bewertungsmaßstab

Gegenstand der Beratungen im ergänzten Bewertungsausschuss ist u.a. die Vergütung von Leistungen, die nicht im EBM enthalten sind und in Abschnitt 2 des Appendix zur Richtlinie über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V (Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung § 116b SGB V - ASV-RL) des G BA abschließend aufgeführt sind.

In seiner 3. Sitzung hat der ergänzte Bewertungsausschuss nun für die Anlage 2 a) Tuberkulose und atypische Mykobakteriose der ASV-RL, die mit ihrer Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 24. April 2014 in Kraft getreten war, die Bewertung der Leistungen des Abschnitts 2 beschlossen. Grundlage für die Bewertung der Leistungen waren Kalkulationen der Bänke und des Instituts des Bewertungsausschusses (InBA). Die Abbildung der Leistungen im EBM erfolgt durch einen neuen Bereich VII „Ausschließlich im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) berechnungsfähige Gebührenordnungspositionen“ (s. Anlage 2). Für die Leistungen der Anlage 2 a) Tuberkulose und atypische Mykobakteriose der ASV-RL wird der Abschnitt 50.1 eingefügt, der wie im EBM üblich, für die drei neuen Gebührenordnungspositionen 50100 (Prüfung des Farbsinns) und 50110 bzw. 50111 (molekularbiologische Schnellresistenztestung) obligate und ggf. fakultative Leistungsinhalte definiert. Maßgeblich für die Vergütung ist der jeweils aktuell geltende regionale EBM-Punktwert.

 

Beschluss zur Anpassung der abrechnungsfähigen Gebührenordnungspositionen an die zum 1. Juli 2014 in Kraft tretende Fassung des EBM

Da der in der Anlage 2 a) Tuberkulose und atypische Mykobakteriose der ASV-RL anhand der Gebührenordnungspositionen des EBM spezifizierte Behandlungsumfang (Appendix - Abschnitt 1) auf einem nicht mehr gültigen Stand des EBM basiert, werden die abrechnungsfähigen Gebührenordnungspositionen durch den Beschluss des ergänzten Bewertungsausschusses an den aktuellen Stand des EBM angepasst (s. Anlage 3). Dies betrifft die pädiatrischen Versichertenpauschalen 04110, 04111 und 04112, die seit dem 1. Oktober 2013 über die Gebührenordnungsposition 04000 abgebildet werden. Die altersklassenspezifische Differenzierung der Versichertenpauschale erfolgt seitdem nicht mehr über eigenständige Ziffern, sondern über die Zusatznummern 04001 bis 04005, die im Datensatz der ASV-Abrechnung zu dokumentieren sind.

Außerdem wird die im Appendix - Abschnitt 1 enthaltene Gebührenordnungsposition 04212 durch die 04220 und 04221 ersetzt, die bei der Behandlung und Betreuung eines Patienten mit chronischer Erkrankung nach der Anzahl der Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall differenzieren. Die Gebührenordnungsposition 04220 bildet den Zuschlag zur Versichertenpauschale bei nur einem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt ab und die Gebührenordnungsposition 04221 den Zuschlag zur Versichertenpauschale bei mindestens zwei persönlichen Arzt-Patienten-Kontakten. Ab 1. Juli 2014 sind die 04220 und die 04221 zudem nebeneinander abrechenbar, d.h. dass zunächst die 04220 für einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt abgerechnet wird und die 04221 bei einem weiteren persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal als Zuschlag hinzukommt. Nach der seit 1. Oktober 2013 geltenden Regelung konnten die beiden Gebührenordnungspositionen nicht nebeneinander abgerechnet werden, sodass die 04220 im Falle eines erneuten Arzt-Patienten-Kontaktes durch die 04221 ersetzt werden musste.

Das problemorientierte ärztliche Gespräch im Zusammenhang mit einer lebensverändernden Erkrankung nach der Gebührenordnungsposition 04230 wurde zum 1. Oktober 2013 als Einzelleistung in den EBM aufgenommen und war zuvor Bestandteil der Versichertenpauschalen nach den Gebührenordnungspositionen 04110 bis 04112 und 04130.

Durch den Beschluss des ergänzten Bewertungsausschusses entsprechen die für die Behandlung von Tuberkulose und atypischer Mykobakteriose abrechnungsfähigen Ziffern nun der zum 1. Juli 2014 in Kraft tretenden Fassung des EBM. Die Beschlüsse sowie die entscheidungserheblichen Gründe werden auf der Internetseite des InBA (www.institut-des-bewertungsausschusses.de) sowie im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht, zunächst noch unter dem Vorbehalt der Nichtbeanstandung durch das Bundesministerium für Gesundheit.