Entgeltkataloge 2018

Der PEPP-Katalog für 2018 zeigt nur geringfügige Veränderungen gegenüber dem Katalog 2017. Als weitreichendste Veränderung ist die Aufnahme der stationsäquivalenten Behandlung (StäB) im PEPP-Katalog zu nennen.

Im Einzelnen weist der PEPP-Katalog 2018 folgende Veränderungen auf:

• Die Anzahl der vollstationären PEPP in allen Strukturkategorien ist von 34 auf 36 angestiegen (ohne Fehler und sonstige PEPP). Dieses ist aufgrund eines Umbaus in den PEPP der KJP zurückzuführen. Die bestehenden PEPP PK01Z und PK02Z werden aufgelöst und jeweils in zwei neue PEPP aufgeteilt. Die PK01Z wird in die neuen PK01A und PK01B mit Abstufungen im Schweregrad überführt. Die PK02Z wird in PK02A und PK02B mit Abstufungen nach Alter, Schweregrad, Betreuungsaufwand und besonderem Setting unterteilt.

• In der textlichen Beschreibung wurde lediglich eine Anpassung in der Prä-Strukturkategorie (P002Z) vorgenommen.

• Die Vergütungsklassen (VK) sind für das Jahr 2018 über alle PEPP insgesamt um 29 gestiegen. Dieses ist aber in erster Linie auf den o. g. Umbau in der KJP zurückzuführen. In der allg. Psychiatrie ist ansonsten ein leichter Rückgang (-5) und in der Psychosomatik ein leichter Anstieg (+5) zu beobachten.

• Die Anzahl der bewerteten, teilstationären PEPP in der Anlage 2a ist im Vergleich zum Vorjahr in den Strukturkategorien Psychiatrie (4) und KJP (2) und Psychosomatik (1) unverändert geblieben. Die Bewertungsrelationen (BR) wurden in drei PEPP zwischen 0,47% und 3,47% angehoben und in vier PEPP, zwischen 0,47% und 2,97%, abgesenkt.

• Die unbewerteten PEPP bei vollstationärer und teilstationärer Versorgung sind gegenüber dem Katalog 2017 unverändert. 

• Im Bereich der bewerteten Zusatzentgelte (ZE) der Anlage 3 zum PEPP-Katalog hat sich die Anzahl in Folge von Verschiebungen (5 ZE) in die Anlage 4 (unbewertete Zusatzentgelte) und Aufnahme von zwei neuen Zusatzentgelten um 3 ZE auf insgesamt 52 reduziert.

• Im Bereich der unbewerteten Zusatzentgelte hat es insgesamt eine Erhöhung von 12 ZE gegeben. In 2017 waren hiervon 5 Zusatzentgelte bewertet und weitere 7 Zusatzentgelte wurden neu aufgenommen.

• Die drei originär psychiatrisch/psychosomatischen Zusatzentgelte für Elektrokrampftherapie (EKT), die Gabe von Paliperidon und die Strahlentherapie werden im neuen Katalog weiterhin als unbewertete Zusatzentgelte ausgewiesen.

• Die Anzahl der ergänzenden Tagesentgelte (ET) ist gegenüber 2017 unverändert geblieben. Für weitere Ergänzende Tagesentgelte wurden weitere Analysen durchgeführt. Es ergab sich aber keine ausreichende Datenlage aufgrund zu geringer Anzahl plausibler Datensätze und/oder Dominanz einzelner Krankenhäuser. Dies betraf die „Betreuung in der Kleinstgruppe bei Erwachsenen (9-640.1*)“, die „Kriseninterventionelle Behandlung bei Erwachsenen (9-641*)“ und bei Kindern und Jugendlichen (9-690*).

Abbildung der stationsäquivalenten Behandlung (StäB)

Für den neuen Versorgungsbereich der stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung (StäB) werden im PEPP-Katalog 2018 zwei neuen Anlagen eingefügt. Entsprechend der üblichen Systematik des PEPP-Kataloges ist eine „Anlage 6a“ für bewertete und eine „Anlage 6b“ für unbewertete „PEPP-Entgelte bei stationsäquivalenter Behandlung“ vorgesehen. Da wie zu erwarten eine Kalkulation und Bewertung der neuen Entgelte durch das InEK noch nicht möglich ist, werden lediglich in „Anlage 6b“ zwei unbewertete PEPP-Entgelte und eine Fehler-PEPP ausgewiesen. Die beiden unbewerteten PEPP unterscheiden die Behandlung von Erwachsenen (QA80Z) und von Kindern und Jugendlichen (QK80Z). Die Zuordnung der Behandlungsfälle zu den PEPP in Anlage 6b erfolgt über den Aufnahmegrund „Stationsäquivalente Behandlung“. Die Zuordnung zu der jeweiligen PEPP für Erwachsene bzw. Kindern und Jugendlichen wird auf Basis der OPS umgesetzt.

Im Kopf der Anlage 6b wird wie in den Anlagen 1b und 2b auf die gesetzlichen Grundlagen in § 6 Abs. 1 Satz 1 BPflV zur Vereinbarung von krankenhausindividuellen Entgelten verwiesen. Demnach können für die StäB-PEPP tages-, fall- oder zeitraumbezogene Entgelte vereinbart werden. Der Verweis auf die gesetzlichen Vorschriften wird ergänzt durch die Klarstellung, dass für die beiden aufgeführten PEPP-Entgelte auch weiter differenzierende Entgelte vereinbart werden können. Hiermit wird von den Vertragsparteien auf der Bundesebene betont, dass nicht nur tagesgleiche Pauschalen (d.h. nur ein „Mischpreis“ je PEPP) sondern auch tagesvariable Entgelte und/oder auch modulare Tagesentgelte in Form von Teilbeträgen für Module, die nebeneinander als Tagesentgelt abgerechnet werden, vereinbart werden können. In Verbindung mit einer weitergehenden Differenzierung sollten die Entgelte allerdings auf der Ortsebene so definiert werden, dass die Rechnungsstellung durch das Krankenhaus und die Rechnungsprüfung durch die Krankenkassen ohne regelhafte MDK-Prüfungen möglich ist. Da mit dem OPS voraussichtlich auch die Therapiezeiten für die relevanten Berufsgruppen zu dokumentieren sind, könnte z. B. ein tagesgleicher Teilbetrag für den Grundaufwand und weitere Teilbeträge in Abhängigkeit des Therapieaufwands vereinbart werden. 

Unabhängig von der Ausgestaltung bzw. Differenzierung der krankenhausindividuellen Entgelte ist für die Vereinbarung die Beschreibung der stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung im OPS zu berücksichtigen. Mit dieser Regelung soll deutlich gemacht werden, dass die im OPS formulierten Anforderungen und Leistungsinhalte für die Vereinbarung auf der Ortsebene und die Abrechnung maßgeblich sind. Aufgrund der fehlenden Erfahrungen mit dem neuen Versorgungsbereich und dem neuen OPS wird durch die Formulierung „ist zu berücksichtigen“ den Vertragsparteien auf der Ortsebene jedoch die Möglichkeit eröffnet, auch hierzu individuelle Vereinbarungen zu treffen.

Mit der Möglichkeit zur Vereinbarung von tagesvariablen und ggf. modularen Tagesentgelten sowie der Möglichkeit, auch zu den Leistungsinhalten individuelle Vereinbarungen zu treffen, wird der Ortsebene ein breiter Gestaltungsspielraum gegeben, um für die neue Versorgungsform der stationsäquivalenten Behandlung geeignete Entgelte zu vereinbaren. Die Möglichkeit – wie bei den unbewerteten voll- und teilstationären PEPP-Entgelten üblich – auf der Grundlage der OPS-basierten Definition der Entgelte einheitliche Tagesentgelte zu vereinbaren, bleibt davon unberührt.

Abrechnungsbestimmungen 2018

Die Verhandlungen zu den Abrechnungsbestimmungen nach der PEPPV 2018 waren in diesem Jahr von zwei Schwerpunkten geprägt. Zum einen die Anpassungen im Rahmen der Weiterentwicklung des PEPP-Systems und zum anderen die Umsetzung der stationsäquivalenten Behandlung. 

1. Anpassungen im Rahmen der Weiterentwicklung des PEPP-Systems

Die nachfolgenden Anpassungen am PEPP-System wurden im Spitzengespräch DKG/GKV/PKV am 07.07.2017 beschlossen und technisch in der PEPPV 2018 umgesetzt. 

• Fallzusammenfassungen (allg.): Die Fristen für eine Fallzusammenfassung nach § 2 Abs. 1 und Abs. 2 PEPPV werden ab dem Jahr 2018 von 21 Tagen auf 14 Tage bzw. von 120 Tagen auf 90 Tage reduziert.

• Fallzusammenführung über den Jahreswechsel: Bei Fällen mit Aufnahmetag aus unterschiedlichen Jahren erfolgen zukünftig keine Fallzusammenfassungen mehr. Die bisherige Regelung in § 2 Abs. 5 PEPPV wird entsprechend angepasst. Die Neuregelung wird erstmals für den Jahreswechsel 2018/2019 angewendet.

2. Anpassungen durch die Umsetzung der stationsäquivalenten Behandlung

Ein zweiter Schwerpunkt der Verhandlungen der Abrechnungsbestimmungen nach der PEPPV 2018 ist die Umsetzung der stationsäquivalenten Behandlung (StäB). 

Falldefinition: Die StäB ist wie auch die voll- und teilstationäre Behandlung jeweils als eigenständiger Fall zu sehen, der eine eigenständige Falldefinition und eine separate Fallzählung aufweist. Die Falldefinition ist in § 1 Abs. 5 Satz 2 PEPPV geregelt, wonach jede Aufnahme zur StäB als ein Fall zu zählen ist. Die Definition der „Aufnahme“ als Behandlungsbeginn ist bei der StäB so zu verstehen, dass der Patient zwar nicht in ein Krankenhaus „aufgenommen“ wird, sondern die stationsäquivalente Behandlung beginnt. 

Wiederaufnahme/Verlegung: Analog der bisherigen Regelungen in der PEPPV werden keine Fallzusammenfassungen zwischen stationären, stationsäquivalenten und teilstationären Aufenthalten erfolgen. Zudem haben sich die Vertragsparteien darauf geeinigt, dass bei einer Verlegung zwischen den Behandlungsbereichen vollstationär, stationsäquivalent und teilstationär innerhalb eines Krankenhauses der Verlegungstag der verlegenden Abteilung – wie bisher – nicht abrechenbar ist (§ 3 Abs. 3 S. 5 PEPPV). 

Um eine einheitliche Fallzählung von unbewerteten und bewerteten StäB-Fällen zu erreichen findet die Fallzusammenfassung auch für die stationsäquivalente Behandlung Anwendung. Dies gilt sowohl für die bewerteten als auch für die unbewerteten StäB Entgelte. Durch die Anwendung der Fallzusammenfassung auch bei unbewerteten tagesbezogenen Entgelten ergeben sich grundsätzlich keine erlösrelevanten Effekte. 

Entgelthöhe bei fehlender Vereinbarung: Ein weiterer Punkt, der in den Verhandlungen diskutiert wurde, ist die Höhe des abzurechnenden Eurobetrages vor Abschluss der Vereinbarung für die krankenhausindividuellen Entgelte im Vereinbarungszeitraum 2018 (§ 8 Satz 4 PEPPV). Die Vertragsparteien haben sich auf einen Ersatzbetrag in Höhe von 200 € (80 % des vollstationären Entgeltes) geeinigt. Dieser Betrag ist unabhängig vom Umstiegszeitpunkt abrechenbar und kann somit auch von Häusern abgerechnet werden, die erst im Jahr 2018 auf das PEPP-System umsteigen. Die Abrechnung eines Ersatzbetrages nach dem Zeitpunkt der Budgetvereinbarung für die StäB ist nicht möglich, wenn die Leistungen in der Budgetverein-barung für den aktuellen Vereinbarungszeitraum nicht vereinbart wurden. 

Abschlagszahlung bei Zwischenrechnung: Nach § 1 Abs. 9 der PEPPV 2018 kann für jeden stationsäquivalenten Berechnungstag eine Bewertungsrelation in Höhe von 0,8 als Abschlagszahlung für eine Zwischenrechnung herangezogen werden. Für die Kinder und Jugendpsychiatrie ist bei der StäB entsprechend eine Bewertungsrelation in Höhe von 1,20 (80 % des vollstationären Entgeltes) bei einer Zwischenrechnung abrechenbar. 

Klarstellungen zu den Abrechnungsbestimmungen

Die Klarstellungen als auch die Fallbeispiele zur PEPPV 2017 (Nr. 2 der Klarstellungen) werden derzeit noch redaktionell abgestimmt und daher nachgereicht.