Das InEK hat jetzt zum ersten Mal den Extremkostenbericht für das DRG-System 2015 auf seiner Web-Seite (www.g-drg.de) veröffentlicht. Er wurde zuvor in mehreren Arbeitsgruppensitzungen der Vertragspartner vorgestellt und beraten. In dem Bericht werden in einem ersten Schritt Ausreißer mit sowohl extrem hohen als auch extrem niedrigen Kosten auf der Ebene der DRGs identifiziert. Dazu werden die von den Krankenhäusern gelieferten und um nicht über das Relativgewicht für Normallieger finanzierte Erlösbestandteile bereinigten Fallkosten in ihrer DRG-spezifischen Verteilung auf ihre bestmögliche Anpassung an als Referenz vorgegebenen theoretischen Verteilungsfunktionen verglichen und daraufhin die oberen und unteren Grenzwerte für Ausreißer festgelegt. Mit den dadurch ermittelten Kostenausreißerfällen werden verschiedene Auswertungen durchgeführt, in denen ihre Häufigkeiten in zwei Leistungsgruppen, in die die DRGs nach ihrem Versorgungstypus zusammengefasst wurden, und zwei Krankenhausgruppen, Krankenhäuser der Maximalversorgung und andere Krankenhäuser, verglichen werden. Darüber hinaus werden die Salden aus Kostenüberdeckung und -unterdeckung zwischen den Fällen mit extrem niedrigen und extrem hohen Kosten auf der Aggregationsebene der Gruppen und für die einzelnen in der Kalkulationsstichprobe enthaltenen Krankenhäuser (in anonymisierter Form) berechnet. Für letztere erfolgt dies auch in Relation auf die individuelle Leistungsstruktur gemessen an der Fallzahl in den einzelnen DRGs.

Die Erstellung des Extremkostenberichts geht mit erheblich erweiterten Plausibilitäts- und Konformitätsprüfungen auf Einzelfallebene einher, die sowohl beim InEK als auch bei den datenliefernden Krankenhäusern einen hohen Zusatzaufwand verursachen. Es ergeben sich daraus wichtige Erkenntnisse für eine Präzisierung der Kalkulationsvorgaben an einigen Stellen, um beispielsweise die Kosten der Intensivstation und die Personalkosten im OP-Bereich komparabel auf die Patienten zuzuordnen, und für eine Weiterentwicklung der sachgerechten Abbildung des stationären Leistungsgeschehens im DRG-Katalog. Die Analysen des InEK zeigen, dass die Weiterentwicklung des Fallpauschalensystems im DRG-System 2015 und dabei insbesondere die Einführung des OPS-Kodes für die „Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung“ als Klassifikationsmerkmal die Problematik einer Kostenunterdeckung von Fällen mit einem extrem hohen Behandlungsaufwand deutlich verringert hat. Als eine Konsequenz aus dem nun vorliegenden Extremkostenbericht beauftragen die Vertragsparteien als erste Maßnahme das InEK, eine Anpassung der Langliegervergütung von kinderonkologischen Fällen mittels einer punktuellen Veränderung des Regelwerks zu prüfen.

Die für die Analyse von Kostenausreißern angewandte Methodik, wie sie im vorliegenden Bericht erläutert wird, wird in Zukunft weiter verfeinert. Der Extremkostenbericht wird in Zukunft turnusmäßig Ende Februar eines Jahres erscheinen.