Es wird damit gerechnet, dass das GKV-FinG in seiner derzeit bekannten Fassung zum 01.01.2011 in Kraft tritt. Daher haben die DKG-Geschäftsstelle und der GKV-Spitzenverband am 13.12.2010 über die notwendigen Änderungen der Vereinbarung zur Umsetzung der Kostenerstattung nach § 43b Abs. 3 S. 8 SGB V vom 16.06.2009 (Zuzahlungsvereinbarung - ZuzV) beraten. Die dabei konsentierten Änderungen der ZuzV lassen sich der beigefügten Entwurfsfassung vom 13.12.2010 entnehmen.

Neben der vollständigen Streichung sämtlicher lediglich für die Zwangsvollstreckung relevanten Regelungen und weiteren redaktionellen Änderungen wurde zunächst in § 2 Abs. 1 ZuzV eine Klarstellung aufgenommen, ab wann das Verwaltungsverfahren als abgeschlossen gilt bzw. was unter dem Begriff „Erlass“ zu verstehen ist.
Darüber hinaus enthält § 2 Abs. 3 ZuzV nunmehr eine Regelung, wonach das Krankenhaus von der Krankenkasse in Fällen der erfolglosen Durchführung des Verwaltungsverfahrens bzw. in Fällen der Unzustellbarkeit der Anhörung oder des Leistungsbescheides eine Erstattung der bereits abgezogenen Zuzahlung erhält.

Der geordnete Verfahrensübergang nach fruchtloser Durchführung des Verwaltungsverfahrens ist in § 2 Abs. 4 ZuzV geregelt. Dies ist erforderlich, um die Krankenkasse in die Lage zu versetzen, nachfolgend die Zwangsvollstreckung noch ausstehender Zuzahlungen durchzuführen. Nach dieser Regelung sind die Krankenhäuser auf Anforderung zur Übermittlung der in den Ziffern 1 bis 3 genannten Unterlagen an die Krankenkasse verpflichtet.

In § 2 Abs. 5 ZuzV konnte erfreulicherweise eine neue Regelung eingeführt werden, wonach die Krankenhäuser in den Fällen, in denen Patienten im Krankenhaus versterben nicht zur Einziehung der Zuzahlung verpflichtet sind, und demzufolge auch keine Rechnungsminderung erfolgt. Diese Regelung entbindet die Krankenhäuser davon, etwaige Angehörige der verstorbenen Patienten zu ermitteln und an diese zwecks Einziehung der Zuzahlung heranzutreten oder jeweils die einzelne Krankenkasse zwecks Niederschlagung der Forderung anzusprechen.

§ 3 ZuzV enthält in Satz 2 nunmehr eine neue Regelung zur Verfahrensweise bei der Abrechnung der Verwaltungskostenpauschale in Fällen einer Fallzusammenführung. Diese basiert auf der seinerzeitigen Abstimmung zwischen der DKG-Geschäftsstelle und dem GKV-Spitzenverband vom 26.04.2010, über die wir mit unserem Rundschreiben Nr. 143/2010 vom 12.05.2010 berichtet haben. Demgegenüber konnte auf die ehemals in § 3 Abs. 2 enthaltene Regelung zur gesonderten Erstattung zusätzlicher Portokosten für eine zu Beweiszwecken erforderliche Neuzustellungen des Leistungsbescheids verzichtet werden, da die Krankenhäuser ab dem 01.01.2011 nicht mehr zur Vollstreckung verpflichtet sind. § 5 ZuzV wurde daraufhin ebenfalls entsprechend angepasst.

Gem. § 6 Abs. 1 ZuzV tritt die neue Vereinbarung zur Umsetzung der Kostenerstattung nach § 43b Abs. 3 S. 9 SGB V zum 01.01.2011 in Kraft, jedoch nicht vor Inkrafttreten des GKV-FinG. Nach § 6 Abs. 2 ZuzV sind die neuen Regelungen zum Zuzahlungsinkasso ab dem 01.01.2011 für alle Versicherten anzuwenden, bei denen die Vollstreckung durch das Krankenhaus noch nicht eingeleitet wurde, unabhängig vom Aufnahme- und Entlassungsdatum. Damit ist sichergestellt, dass das Zuzahlungsinkasso bei Jahresüberliegern sowie auch bei bereits vor Jahreswechsel entlassenen Patienten, bei denen die Vollstreckung noch nicht eingeleitet wurde, nach der neuen Rechtslage durchzuführen ist.

Eine Regelung, wie mit Altfällen umzugehen ist, bei denen eine bereits eingeleitete Zwangsvollstreckung aufgrund der bestehenden Praxisprobleme derzeit nicht durchgeführt werden kann, wurde in die Vereinbarung nicht aufgenommen. Gleichwohl empfehlen die DKG-Geschäftsstelle als auch der GKV-Spitzenverband gemeinsam, diese Fälle entsprechend der in § 2 Abs. 4 ZuzV enthaltenen Regelung zu behandeln, wonach das Krankenhaus der Krankenkasse im Rahmen des elektronischen Datenaustausches die Nachricht „ZGUT“ übermittelt, und die Krankenkasse eine Gutschrift der zuvor einbehaltenen Zuzahlungsbeträge vornimmt. In einem weiteren Schritt sind die Krankenhäuser verpflichtet, der Krankenkasse auf Anforderung die in § 2 Abs. 4 Ziff. 1 bis 3 ZuzV genannten Unterlagen zu übersenden.

Der beigefügte Vereinbarungsentwurf wird unter TOP 3.1 der anstehenden 66. Sitzung des Fachausschusses „Recht und Verträge“ am 25.01.2011 nochmals eingehend beraten. Die Gremienberatungen des GKV-Spitzenverbandes werden voraussichtlich am 17.01.2011 erfolgen. Vorbehaltlich etwaiger Änderungen an der ZuzV durch die Gremien empfehlen die DKG und der GKV-Spitzenverband gemeinsam, die neuen Regelungen zum Zuzahlungsinkasso gemäß dem beigefügten Vereinbarungsentwurf ab dem 01.01.2011 dennoch schon vorläufig anzuwenden.

Abschließend weisen wir darauf hin, dass die Abstimmungen zwischen der DKG und dem GKV-Spitzenverband weiterhin Gültigkeit beanspruchen, mit Ausnahme von Punkt 9, der nicht mehr aktuell ist.

Der GKV-Spitzenverband hat nach unserer Kenntnis ein im Wesentlichen gleichlautendes Rundschreiben an die Krankenkassen versandt.