Nach einer zwischenzeitlichen Verfahrensdauer von 5 Jahren (!) hat nunmehr das Sozialgericht (SG) Berlin mit Urteil vom 01.09.2010 (S 79 KA 167/05) die Klage der DKG abgewiesen. Das SG Berlin hält die im AOP-Vertrag 2005 getroffenen Regelungen über die Vergütung von Sachmitteln für eine insgesamt ausgewogene und für alle Beteiligten vertretbare Lösung. Die DKG beabsichtigt, gegen die Entscheidung des SG Berlin fristgerecht Berufung einzulegen, so dass das Urteil nicht rechtskräftig ist.

Gegenstand der Klage der DKG gegen den AOP-Vertrag 2005 waren insbesondere die Regelungen des § 9 AOP-Vertrag 2005 zur Sachmittelvergütung der Krankenhäuser. Hier war unter anderem vorgesehen, dass die nicht anderweitig abgegoltenen Sachkosten lediglich durch einen pauschalen Zuschlag auf die gesamte Honorarsumme in Höhe von 7 % vergütet werden, eine Erstattung von Sachkosten nach Einzelaufwand nur erfolgt, soweit ein Betrag von 15 € im Einzelfall überschritten wird und eine Erstattung von Arzneimitteln nur vorgenommen wird, wenn der Preis im Einzelfall einen Betrag von 65 € übersteigt. Das erweiterte Bundesschiedsamt hielt diese Regelungen für gerechtfertigt, da Krankenhäuser durch die eigene Beschaffung Einsparungen bei den Sachmitteln erzielen könnten und es nicht sachgerecht sei, den Krankenhäusern diese Vorteile zu belassen. Die DKG hatte demgegenüber vorgebracht, dass der Grundsatz der einheitlichen Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte nicht ausreichend berücksichtigt worden sei. Die Abschläge bei der Sachmittelvergütung der Krankenhäuser seien in jeder Hinsicht sachwidrig und entbehrten jeglicher Grundlage.

Das SG Berlin hält die Regelungen des AOP-Vertrages 2005 für rechtmäßig. Die gesetzliche Vorgabe der „einheitlichen Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte“ sei hinreichend berücksichtigt worden. Mit dem Begriff der „einheitlichen Vergütung“ könne nur gemeint sein, dass die Vergütung der ambulanten Operationsleistungen für das Krankenhaus und die Vertragsärzte einheitlich auf der Grundlage des EBM erfolgen müsse. Aus dieser Vorgabe ergebe sich jedoch nicht, dass Krankenhäuser bei der Vergütung von Sachkosten einen Anspruch hätten, dass diese in der gleichen Art und Weise und Höhe vergütet würden, wie dies bei den Vertragsärzten der Fall sei. Hiergegen spreche bereits, dass insoweit eine Vergleichbarkeit von Vertragsärzten und Krankenhäusern nicht gegeben sei. Im Krankenhaus erfolge die Beschaffung der Sach- und Arzneimittel direkt durch das Krankenhaus, was in der Regel wegen der bei Großeinkäufen zu gewährenden Preisnachlässe zu geringeren Kosten führe. Dieser Unterschied rechtfertige und gebiete es, die Sachmittelvergütung im Krankenhausbereich abweichend vom vertragsärztlichen Bereich zu regeln.

Auch soweit die Klägerin im Klageverfahren Berechnungen einzelner Krankenhäuser eingereicht habe, die belegen sollten, dass es durch die Regelung in § 9 AOP-Vertrag zu Kostenunterdeckungen komme, führe dies zu keinem anderen Ergebnis, denn es handele sich hierbei um Einzelfälle. Es sei nicht auszuschließen, dass von der Vielzahl der in dem Katalog ambulantes Operieren genannten Operationen einzelne in bestimmten Krankenhäusern nicht wirtschaftlich erbracht werden könnten. Dies führe aber nicht zur Rechtswidrigkeit der Entscheidung des Beklagten, denn nach derzeit geltendem Recht bestehe keine Verpflichtung der Krankenhäuser, ambulant durchzuführende Operationen als ambulante Leistungen anzubieten. Dies bedeute, dass in den Fällen, in denen aus Sicht des Krankenhauses Leistungen des ambulanten Operierens nicht wirtschaftlich seien, diese nicht angeboten werden müssten.

Anmerkungen:

Das Klageverfahren tangiert ausschließlich Abrechnungen für den Sachkostenbereich im Zeitraum 01.04.2005 bis 30.09.2006. Mit Wirkung zum 01.10.2006 ist ein neuer AOP-Vertrag durch das erweiterte Bundesschiedsamt festgesetzt worden, durch den die Konditionen für die Sachkostenerstattung wesentlich verbessert wurden und dessen Regelungen bis heute inhaltlich fort gelten. Das vorliegende Verfahren hat dennoch in zweierlei Hinsicht Bedeutung:

• Mögliche Nachforderungen für Sachkosten im Rahmen der Abrechnung ambulanter Operationen für den genannten Zeitraum (die DKG hatte seinerzeit die Erklärung eines entsprechenden Abrechnungsvorbehalts empfohlen; vgl. DKG-Rundschreiben Nr. 113/05 vom 20.04.2005) sowie
• eine mögliche zukünftige Gleichstellung der Krankenhäuser mit den Vertragsärzten im Sachkostenbereich.

Das SG Berlin hat sich in seiner Entscheidung jedenfalls vollumfänglich der Argumentation des erweiterten Bundesschiedsamts angeschlossen. Danach fällt die Sachkostenvergütung nicht unter die gesetzliche Vorgabe der einheitlichen Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte beim ambulanten Operieren und kann folglich durch eine geringere Sachkostenvergütung bei den Krankenhäusern nicht verletzt werden. Mit der Argumentation der DKG, dass bereits deshalb nicht mehr von einer einheitlichen Vergütung ausgegangen werden kann, da Krankenhäuser mangels angemessener Sachkostenerstattung einen Teil der Vergütung für die ärztlichen Leistungen zum Ausgleich des Defizits verwenden müssen, hat sich das SG Berlin hingegen nicht befasst.

Der Fachausschuss "Recht und Verträge" der DKG hatte bereits in seiner 64. Sitzung am 13.09.2010 beschlossen, dass im Falle einer Klageabweisung Rechtsmittel gegen die Entscheidung des SG Berlin eingelegt werden sollen, da nur so eine höchstrichterliche Entscheidung zur Frage, wie genau der Grundsatz der einheitlichen Vergütung im Rahmen des § 115b SGB V zu verstehen ist und ob hierunter auch die gleiche Sachkostenvergütung für Krankenhäuser und Vertragsärzte fällt, erreicht werden kann.