In dem zugrunde liegenden Fall war eine bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin aufgrund eines Hirninfarktes vom 04.08. bis 25.08.2005 in einem Krankenhaus stationär behandelt, von dort am 25.08.2005 planmäßig in das Krankenhaus der Klägerin verlegt und am 17.09.2005 um 09:00 Uhr nach Hause entlassen worden. Um 13:50 Uhr des gleichen Tages wurde sie nach einem Sturz mit einer Fraktur des rechten Oberschenkels wieder stationär aufgenommen, am 19.09.2005 planmäßig zur Durchführung der Operation in eine orthopädische Klinik und von dort am 05.10.2005 wiederum in das Krankenhaus der Klägerin zur rehabilitativen Behandlung verlegt. Von dort wurde sie am 03.11.2005 nach Hause entlassen. Streitig war die Forderung der Klägerin für den vollstationären Krankenhausaufenthalt der Versicherten vom 25.08. bis 17.09.2005, nachdem die beklagte Krankenkasse die zunächst ausgeglichene Forderung der Klägerin unter Berufung auf die Regelung zur Fallzusammenführung nach § 3 Abs. 3 FPV 2005 mit einer anderen Forderung der Klägerin verrechnet hatte.

Die dagegen von der Klägerin erhobene Zahlungsklage führte mit Urteil des zuständigen Sozialgerichts vom 13.01.2011 zur antragsgemäßen Verurteilung der beklagten Krankenkasse. Die dagegen von der Beklagten am 22.02.2011 eingelegte Berufung führte zur Bestätigung der erstinstanzlichen Verurteilung durch das SG. Die Revision wurde nicht zugelassen.

Aus Sicht des LSG hätten die Voraussetzungen einer Fallzusammenführung nach § 3 Abs. 3 S. 1 FPV 2005 seinerzeit nicht vorgelegen. Vorliegend waren zwar zwischen der Entlassung der Patientin und Aufnahme im Kreiskrankenhaus A. am 17.09.2005 keine 24 Stunden vergangen, so dass die Voraussetzungen für eine Verlegung nach § 1 Abs. 1 S. 4 FPV 2005 grundsätzlich vorgelegen hätten. Bei gebotener sinngemäßer Auslegung der maßgeblichen Regelungen sei eine Fallzusammenführung nur dann vorzunehmen, wenn die erforderliche medizinische Behandlung des Versicherten zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus noch nicht abgeschlossen sei. Unter Berücksichtigung dessen, ergebe die vorzunehmende Auslegung, dass im Falle einer unmittelbaren, das heißt in einem Zeitraum von 24 Stunden erfolgenden Wiederaufnahme in ein anderes Krankenhaus, von einer Entlassung bzw. Verlegung nur die Rede sein könne, wenn die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit des Patienten zum Zeitpunkt der Entlassung noch weiter bestehe. Die gesetzlichen Grundlagen für das Fallpauschalensystem im KHEntgG und dem KHG gingen davon aus, dass das Krankenhaus für einen Behandlungsfall vergütet werde. Darunter sei bei einer stationären Behandlung die gesamte Behandlung derselben Erkrankung zu verstehen, die ein Patient von der stationären Aufnahme bis zur Entlassung aus der stationären Behandlung erhalte. Daher sei die Annahme einer Verlegung im Sinne von § 3 Abs. 3 S. 1 sowie § 1 Abs. 1 S. 4 FPV 2005 ausgeschlossen, wenn zum Zeitpunkt der Entlassung des Patienten eine weitere Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit nicht mehr bestand und seine Aufnahme in einem anderen Krankenhaus – wie hier – auf einem unerwarteten Geschehensablauf beruhe.

Anmerkungen:

Diese rechtskräftige Entscheidung des LSG Thüringen führt nachvollziehbar vor Augen, dass eine Fallzusammenführung wegen Wiederaufnahme nach § 3 Abs. 3 S. 1 FPV 2005 nur dann durchzuführen ist, wenn ein medizinischer Kausalzusammenhang zwischen dem Grund zur ursprünglichen stationären Aufnahme und dem Aufnahmegrund für die nachfolgende Behandlung besteht. Davon kann – wie im vorliegenden Fall – stets dann nicht ausgegangen werden, wenn der Patient zum Zeitpunkt seiner Entlassung austherapiert war und seine nachfolgende Wiederaufnahme auf einem – wie das Gericht zu Recht ausführt –auch unerwarteten Geschehensablauf und damit einhergehend auf einer ganz anderen Hauptdiagnose als bei der Erstaufnahme besteht.

Die Entscheidung des LSG Thüringen vom 28.08.2012 – L 6 KR 295/11 – bezieht sich zwar ausdrücklich auf Regelungen der FPV aus dem Jahre 2005. Aufgrund der gleichlautenden Regelungen in der derzeit gültigen FPV 2013 hat sie jedoch weiterhin hohe praktische Relevanz. Dies gilt insbesondere deshalb, weil höchstrichterliche Rechtsprechung zur Frage der Voraussetzungen der Fallzusammenführung nach § 3 Abs. 3 FPV bislang noch nicht ergangen ist.

Das Urteil des LSG Thüringen kann bei Interesse unter Angabe des Aktenzeichens bei der DKG angefordert werden.