16. Dezember 2009

Vereinbarung über die Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen gemäß § 17d KHG (Psych-Entgeltsystem)

Mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) vom 13. Februar 2009 hat der Gesetzgeber neue Regelungen für die stationären Einrichtungen der Psychiatrie und Psychosomatik geschaffen. Gemäß § 17d KHG ist für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen von Fachkrankenhäusern und selbständigen, gebietsärztlich geleiteten Abteilungen an somatischen Krankenhäusern für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (psychiatrische Einrichtungen) sowie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (psychosomatische Einrichtungen) ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten einzuführen. Dieses ist erstmals für das Jahr 2013 budgetneutral umzusetzen.

In § 17d Abs. 4 KHG hat der Gesetzgeber den Selbstverwaltungspartnern auf Bundesebene die Aufgabe übertragen, bis zum Jahresende 2009 die Grundstrukturen des Vergütungssystems sowie die Grundstrukturen des Verfahrens zur Ermittlung der Bewertungsrelationen auf Bundesebene zu vereinbaren. Im Spitzengespräch am 17. November 2009 haben sich die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der Verband der privaten Krankenversicherungen (PKV) und der GKV-Spitzenverband über die Vereinbarung gemäß § 17d KHG geeinigt. Der DKG-Vorstand hat in seiner Sitzung am 24. November 2009 der Vereinbarung zugestimmt. Das Unterschriftsverfahren ist nun eingeleitet, so dass die Vereinbarung fristgerecht zum 1. Januar 2010 ihre Gültigkeit erlangt (Anlage).


Die wesentlichen Inhalte werden hier im Überblick dargestellt:

Grundstruktur des Systems:
Die Entwicklung des neuen Vergütungssystems basiert auf der Grundlage tagesbezogener Entgelte. Diese sollen den unterschiedlichen Aufwand der Behandlung bestimmter, medizinisch unterscheidbarer Patientengruppen abbilden und einen praktikablen Differenzierungsgrad aufweisen. Im Entwicklungsprozess wird ebenfalls geprüft, ob für bestimmte Leistungseinheiten andere Abrechnungseinheiten sinnvoll sein können. Die im DRG-System bewährten zusätzlichen Vergütungselemente, z.B. für besondere Einrichtungen, neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, Zu- und Abschläge, können auch im neuen Psych-Entgeltsystem zur Anwendung kommen.

Das InEK ist mit der Entwicklung und Pflege des Vergütungssystems auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten beauftragt. Die Entgeltkataloge werden auf empirischer Datenbasis jährlich angepasst.

Alle in der Vereinbarung aufgeführten Klassifikationsmerkmale und Anwendungsregeln (z.B. OPS, Kodierrichtlinien, Psych-PV-Eingruppierungsempfehlung) dienen der Entwicklung des künftigen pauschalierenden Entgeltsystems nach § 17d KHG und dessen Weiterentwicklung. Die Krankenhäuser sollen die Zeit bis 2013 für Schulungen und den Umgang mit den neuen Instrumenten nutzen. Die Klassifikationsmerkmale und ihre Anwendungsregeln dürfen die Abrechnung der Behandlungsfälle sowie die Budgetverhandlungen nach der Maßgabe der derzeit gültigen BPflV bis 2013 nicht behindern oder das bestehende Verfahren verändern.

Klassifikationssystem und Psych-PV-Behandlungsbereiche:
Die Kliniken und Fachabteilungen im Geltungsbereich des § 17d KHG werden ab Januar 2010 ihre Leistungen im Rahmen des Abrechnungsverfahrens als OPS-Kodes übermitteln. Dazu wurde der amtliche OPS-Katalog für 2010 um neue Kodes für die Psychiatrie und Psychosomatik erweitert. Die Selbstverwaltungspartner sind sich jedoch einig, dass diese neuen Prozedurenkodes für den Geltungsbereich nach § 17d KHG einen hohen Dokumentations- und Administrationsaufwand verursachen. Daher wird im 1. Halbjahr 2010 bei fehlender oder fehlerhafter Übermittlung der Kodes (OPS 1-903,1-904, sowie 9-60 bis 9-69) im Abrechnungsverfahren auf Sanktionen verzichtet. Die Rechnung darf aus diesem Grunde nicht abgewiesen werden. Zur Handhabung dieser neuen Psych-OPS ergeht ein gesondertes Schreiben.

Für die Übermittlung der Einstufungen in die Behandlungsbereiche nach Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) wurden im OPS-Katalog für 2010 die Kodes 9-98 ff. aufgenommen. Alle Einrichtungen, die die Psych-PV anwenden, müssen ab dem 01.01.2010 für jeden voll- und teilstationären Behandlungsfall die tagesbezogene Einstufung des Patienten in eine der 25 Psych-PV-Behandlungsbereiche jeweils zu Beginn der Behandlung und bei jedem Wechsel des Behandlungsbereiches erfassen und im Abrechnungsverfahren übermitteln.

Die Selbstverwaltungspartner beraten zurzeit eine gemeinsame Empfehlung mit ergänzenden Erläuterungen zur Eingruppierung in die Psych-PV-Behandlungsbereiche, welche den Kliniken ab Januar 2010 als Hilfestellung zur Verfügung gestellt werden soll. Für die Verhandlungen der individuellen Krankenhausbudgets nach der BPflV sind jedoch ausschließlich die Stichtagserhebungen nach Psych-PV nach dem bisher üblichen Verfahren maßgeblich. Es gilt ein Bestandsschutz für das bisherige Erhebungsverfahren. Spezielle Kodierrichtlinien für den Geltungsbereich nach § 17d KHG werden ebenfalls ab Januar 2010 zur Verfügung stehen. Die beschriebenen Regelwerke werden nur zur Entwicklung des Entgeltsystems verwendet. Eine anderweitige Nutzung, insbesondere für die Durchführung von Einzelfallprüfungen nach § 275 SGB V bzw. Stichprobenprüfungen nach § 17c KHG, ist bis zur Einführung des neuen Psych-Entgeltsystems unzulässig.

Kalkulation:
Die Vereinbarung regelt das Kalkulationsverfahren und die Entwicklung der Kalkulationsmethodik. Das InEK ist durch die Selbstverwaltungspartner beauftragt, im 1. Halbjahr 2010 einen Pretest mit einer begrenzten Anzahl von Krankenhäusern durchzuführen. Die Teilnahme erfolgt freiwillig. Darüber hinaus wird bereits im Jahr 2011 eine Probekalkulation auf Datenbasis des Jahres 2010 durchgeführt, um den Kalkulationshäusern frühzeitig die Möglichkeit zu geben, den Umgang mit dem Kalkulationshandbuch und -verfahren zu erproben.

Psychiatrische Institutsambulanzen:
Zu einem späteren Zeitpunkt wird geprüft, ob die Leistungen der Psychiatrischen Institutsambulanzen in das Vergütungssystems mit aufgenommen werden. Um diese Prüfung zu ermöglichen und zur Entwicklung des neuen Entgeltsystems werden die Abrechnungsdaten der Psychiatrischen Institutsambulanzen jeweils bis zum 31. März des Folgejahres im Rahmen der Vereinbarung nach § 21 KHEntgG an das InEK übermittelt. Diesbezüglich werden die Selbstverwaltungspartner im 1. Halbjahr 2010 eine Vereinbarung treffen.