30. November 2009

Vertrag zum ambulanten Operieren nach § 115b SGB V für das Jahr 2010

Am 23. November 2009 hat die letzte Verhandlungsrunde mit der KBV und dem GKV-Spitzenverband stattgefunden. Dabei konnte ein Vertragsentwurf abgestimmt werden, welcher neben einigen redaktionellen auch im Wesentlichen folgende inhaltliche Änderungen enthält:

• Kooperation mit externen Leistungserbringern:

In der Präambel zum Vertrag wird durch einen entsprechenden Zusatz zunächst klargestellt, dass eine Leistungserbringung nach § 115b SGB V auch im Rahmen der nach dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz zulässigen neuen Kooperationsmöglichkeiten zulässig ist. Demnach wären Kooperationen zwischen Krankenhäusern und externen Kooperationspartnern (niedergelassene Vertragsärzte, Honorarärzte, etc.) bei der Leistungserbringung nach § 115b SGB V ausdrücklich zulässig, wodurch der zu diesem Themenkomplex in der Vergangenheit ergangenen negativen Rechtsprechung, wie beispielsweise durch das LSG Sachsen vom 30. April 2008 (L 1 KR 103/07), adäquat begegnet wird.

• Katalog ambulanter Operationen und sonstiger stationsersetzender Leistungen:

Bezüglich des Kataloges ambulanter Operationen und sonstiger stationsersetzender Leistungen wird für das Jahr 2010 zunächst lediglich eine Überleitung auf den OPS 2010 vorgenommen. Die Endversion des Kataloges 2010 wird jedoch erst nach der Veröffentlichung des neuen EBM vorliegen.

Überdies wurde auf Initiative des GKV-Spitzenverbandes vereinbart, den Katalog nach Möglichkeit bis zum 1. Januar 2011 inhaltlich zu überarbeiten. Eine entsprechende Regelung wurde in § 3 Abs. 4 (neu) AOP-Vertrag aufgenommen. Korrespondierend dazu schreibt § 22 AOP-Vertrag zunächst die lediglich befristete Geltung des Kataloges 2010 für dieses Jahr fest.

• Vergütung nach § 7 AOP-Vertrag:

Die Neugestaltung von § 7 Abs. 1 AOP-Vertrag, welcher die Vergütungsgrundsätze regelt, wurde durch die Entscheidung des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 15. Juli 2009 (Az.: L 7 B 74/08 ER) notwendig. Darin hatte das Gericht im einstweiligen Rechtsschutz die aufschiebende Wirkung der Klage des GKV-Spitzenverbandes gegen die Festsetzung des derzeit geltenden Vertrages durch das erweiterte Bundesschiedsamt vom 17. August 2006 ausdrücklich angeordnet. Nach der nunmehr abgestimmten Fassung des § 7 Abs. 1 AOP-Vertrag erfolgt die Vergütung von AOP-Leistungen nach folgenden Grundsätzen:

 Die Abrechnungsgrundlage bildet wie bisher der EBM bzw. die jeweilige regionale Euro-Gebührenordnung. Dies gilt sowohl für die Leistungen des Kataloges gemäß § 3 des AOP-Vertrages als auch für sämtliche prä-, intra- und postoperativen Leistungen.

 Zur gezielten Steuerung des Niederlassungsverhaltens von Vertragsärzten sieht § 87 Abs. 2e SGB V ab dem 01.01.2010 differenzierende Punktwerte zur Vergütung von ärztlichen Leistungen für den Regelfall sowie für Unter- und Überversorgung im vertragsärztlichen Bereich vor. Die jeweilige Punktwerthöhe richtet sich dabei grds. nach der Fachrichtung und dem Planungsbezirk innerhalb der Kassenärztlichen Vereinigung (KV). Da die Umsetzung der gesetzlichen Vorgabe im Jahr 2010 derzeit noch unklar ist, gilt für das nächste Jahr im Krankenhausbereich der Punktwert bzw. der Preis für den Regelfall. Für die Zeit ab dem 01.01.2011 werden die Vertragspartner bis zum 30.09.2010 prüfen, ob bzw. wie die diesbezüglichen Regelungen bei der Abrechnung von AOP-Leistungen im Krankenhaus Anwendung finden werden.

 Sofern zwischen den Gesamtvertragspartnern zusätzliche Vergütungsbestandteile (bspw. leistungsbezogene Punktwertzuschläge) vereinbart wurden, sind diese auch von Krankenhäusern abrechnungsfähig. Da die vom Erweiterten Bewertungsausschuss für den vertragsärztlichen Bereich beschlossene Vorgabe zur Vereinbarung leistungsbezogener Zuschläge vom GKV-Spitzenverband beklagt wird, stehen diese Vergütungsbestandteile in Abhängigkeit des Ausgangs der Klageverfahren unter dem Vorbehalt etwaiger Rückforderungen der Kostenträger.

 Um sicher zu stellen, dass den Krankenhäuser die maßgeblichen Vergütungsfaktoren bei der Leistungsabrechnung rechtzeitig bekannt sind, ist den Landeskrankenhausgesellschaften (LKG) innerhalb von 2 Wochen nach Vereinbarung durch einen von den Gesamtvertragspartnern benannten Ansprechpartner die jeweilige Euro-Gebührenordnung zur Verfügung zu stellen. Auch bei Vereinbarungen zu zusätzlichen Vergütungsbestandteilen ist die jeweilige LKG innerhalb dieser Frist zu informieren.

Satz 1 der Regelung erstreckt diese Vergütungsgrundsätze im Übrigen auch auf die von Vertragsärzten erbrachten Leistungen, welche außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vergütet werden sollen. Aufgrund des derzeit noch laufenden Klageverfahrens des GKV-Spitzenverbandes vor dem Sozialgericht Berlin (Az.: S 79 KA 977/06) wird diese Regelung für Vertragsärzte bis zum rechtskräftigen Abschluss dieses Verfahrens und der Vereinbarung im Nachgang dessen ggf. erforderlicher Anpassungen ausgesetzt.

• Sachmittelvergütung nach § 9 AOP-Vertrag:

Die Sachmittelvergütung gemäß § 9 AOP-Vertrag bleibt grds. unverändert. Lediglich bei den separat abrechnungsfähigen Sachmitteln nach Abs. 5 wurden beim achten Spiegelstrich (diagnostische und interventionelle Katheter einschl. Führungsdraht im Zusammenhang mit Leistungen zur In-Vitro-Fertilisation abzüglich des Patienteneigenanteils) Transferkatheter ausgenommen, da diese gemäß den Leistungsbeschreibungen im EBM bereits mit den Gebührenziffern (Gnrn. 08550, 08560) abgegolten sind.

Bezüglich der übrigen Änderungen verweisen wir auf den anliegenden Vertragsentwurf mit Stand vom 23. November 2009.


Der Vorstand der DKG hat in seiner 257. Sitzung am 24. November 2009 dem zwischen DKG, KBV und GKV-Spitzenverband abgestimmten Vertragsentwurf zugestimmt. Gleiches gilt für den Vorstand der KBV. Lediglich die Gremienentscheidung des GKV-Spitzenverbandes steht noch aus. Sobald uns diese vorliegt, werden wir Sie nochmals ergänzend informieren.