26. Oktober 2009

Einweiserpauschalen, hier: Urteil des OLG Düsseldorf vom 8. September 2009

Wir möchten Sie über ein Urteil des OLG Düsseldorf vom 1. September 2009 (Az.: I-20 U 121/08) informieren. Die Entscheidung erging auf dem Höhepunkt der öffentlichen Diskussion um sog. Einweiserpauschalen.

Das Oberlandesgericht (OLG) Düsseldorf hat sich in seinem oben genannten Urteil mit der Frage nach der Zulässigkeit einer Kooperation zwischen einem Krankenhaus und niedergelassenen Ärzten bei der Einweisung und der prä- und poststationären Betreuung von Patienten befasst. Es ist dabei zu dem Ergebnis gekommen, dass die Koppelung der Beauftragung von niedergelassenen Ärzten mit prä- und poststationären Leistungen mit der Empfehlung des beauftragenden Krankenhauses durch die niedergelassenen Ärzte einen Wettbewerbsverstoß darstellt, der einen Unterlassungsanspruch auslöst. Dem lag folgender Sachverhalt zugrunde:

Der Kläger ist ein im Vereinsregister eingetragener ärztlicher Berufsverband, in dem sich über 1.000 sog. Knappschaftsärzte zusammengeschlossen haben. Zu seinem satzungsmäßigen Vereinszweck gehören u.a. die Pflege der Berufsethik unter den Mitgliedern und die Wahrnehmung der vertraglichen, wirtschaftlichen und sozialen Belange. Beanstandet worden war von ihm, dass der Krankenhausträger, vertreten durch den Geschäftsführer, und ein Chefarzt niedergelassenen Ärzten einen Vertrag über eine „sektorenübergreifende Versorgung“, „MVG O“ genannt, angeboten hatten. Inhalt war die arbeitsteilige Behandlung von Patienten, bei denen die Notwendigkeit einer vor- oder nachstationären Behandlung bestand. Die Vertragsparteien vereinbarten, dass die niedergelassenen Ärzte dem Patienten das Krankenhaus empfehlen, im Gegenzug überprüfte das Krankenhaus die Indikation zur stationären Behandlung. Wurde diese bestätigt und der Patient stationär aufgenommen, beauftragte das Krankenhaus durch Übersendung der Patientenakte den Vertragsarzt mit den prä- oder poststationären Leistungen und informierte den Patienten. Das Krankenhaus zahlte den niedergelassenen Ärzten für prä- oder poststationären Leistungen eine pauschalierte Vergütung nach dem „Laufzettelhonorar MVG O“, der eng an die Sätze der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) angelehnt war.

Das Landgericht Duisburg hat den beklagten Krankenhausträger unter Androhung der gesetzlichen Ordnungsmittel zur Unterlassung des Abschlusses von Verträgen, in denen die Empfehlung des Krankenhauses und die Beauftragung der niedergelassenen Ärzte derart gekoppelt sind, sowie zur Unterlassung der Zahlung pauschaler Rechnungsbeträge nach dem „Laufzettelhonorar MVG O“ verurteilt. Den beklagten Chefarzt hat es zur Unterlassung der Mitwirkung bei der Anbahnung oder dem Abschluss entsprechender Verträge verurteilt. Die Berufung der Beklagten vor dem Oberlandesgericht Düsseldorf blieb erfolglos. Der Abschluss des Vertrages über die „sektorenübergreifende Versorgung“ bzw. die Mitwirkung daran stelle sich als Beihilfe zu einem Verstoß gegen §§ 3, 4 Nr. 1 UWG und gegen §§ 3, 4 Nr. 11 UWG i.V.m. § 31 der Berufsordnung für die nordrheinischen Ärztinnen und Ärzte (BO) dar, die einen Unterlassungsanspruch nach § 8 UWG auslöse.

Das Vorliegen einer unlauteren Handlung i.S.d. § 4 Nr. 1 UWG durch Vornahme geschäftlicher Handlungen, die geeignet seien, die Entscheidungsfreiheit der Verbraucher, d.h. der Patienten, durch Ausübung von Druck zu beeinträchtigen, sei zu bejahen, weil die Empfehlung eines bestimmten Krankenhauses durch den Arzt für eine erhebliche Zahl der Patienten einen Druck entfalte, dem sie sich nur schwer entziehen könnten. Viele Patienten würden aus Furcht, das Wohlwollen des Arztes zu verlieren, nicht wagen, dieser Empfehlung nicht Folge zu leisten. Dieser Druck sei nur dann angemessen, wenn die Empfehlung des Arztes allein auf ärztlichen Erwägungen im Hinblick auf die Bedürfnisse des konkret beratenen Patienten beruhe. Das sei bei der streitgegenständlichen Vereinbarung jedoch nicht zu erwarten, weil der Arzt sich darin zur Empfehlung des betreffenden Krankenhauses verpflichtet habe. Zwar werde ihm ein Letztentscheidungsrecht in medizinischen Fragen eingeräumt, das OLG argumentiert jedoch, der Arzt sei in seiner Entscheidung nicht wirklich frei, weil er die Empfehlung eines anderen Krankenhauses gegenüber den Beklagten rechtfertigen müsse. Der Druck sei zusätzlich deshalb unangemessen, weil der Arzt wegen der Vergütung nach dem „Laufzettel Honorar MVG O“ einen eindeutig sachfremden Anreiz zur Empfehlungen des Krankenhauses der Beklagten habe. Dieser ergebe sich daraus, dass bei der Behandlung von Kassenpatienten die gewährte Vergütung höher sei als bei der Abrechnung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung und dass keine Anrechnung auf das Budget stattfinde, was das Risiko einer finanziell nachteiligen Budgetüberschreitung reduziere. Dem stehe nicht entgegen, dass die „MVG O“ nur die Möglichkeit der Beauftragung des niedergelassenen Arztes mit den prä- und poststationären Leistungen vorsehe. Das OLG führt aus, es genüge, dass für den niedergelassenen Arzt die realistische Möglichkeit bestehe, in einem erheblichen Teil der Fälle beauftragt zu werden. Diese Aussicht ergebe sich bei der streitgegenständlichen Vereinbarung daraus, dass der Vertrag auf die Beauftragung des empfehlenden Arztes zugeschnitten sei.

Die Beklagten seien als Gehilfen zur Unterlassung verpflichtet. Zwar seien unmittelbare Normadressaten die niedergelassenen Ärzte, da sie mit der Empfehlung des Hauses der Beklagten auf ihre Patienten in unsachlicher Weise Druck ausübten. Jedoch könne bei einer Zuwiderhandlung gegen ein Verbot neben dem Normadressaten selbst auch derjenige auf Unterlassung in Anspruch genommen werden, der den Normadressaten im Wissen um die Verpflichtung vorsätzlich zu einem Verstoß veranlasse. Beide Beklagten hätten das Zustandekommen der beanstandeten Verträge zumindest gefördert. Dabei hätten sie vorsätzlich gehandelt, weil sie wussten, dass der Vertrag die Ärzte zur Empfehlung ihres Hauses verpflichten würde und dass diese von der Empfehlung finanziell profitieren könnten. Die Annahmen, die teilnehmenden Ärzte würden die Empfehlung ausschließlich aus medizinischen Gründen aussprechen, und die Patienten würden trotz der Empfehlung frei und unbeeinflusst ein Krankenhaus wählen, seien lebensfremd und folglich vom Gericht nicht zu berücksichtigen. Das von den Beklagten vorgelegte Schreiben der Kassenärztlichen Vereinigung. und das ebenfalls von ihnen vorgelegte Rundschreiben der Krankenhausgesellschaft. seien nicht geeignet, den Vorsatz der Beklagten auszuschließen. Der Vorsatz entfalle entsprechend der strafrechtlichen Regelung des Verbotsirrtums in § 17 Strafgesetzbuch bei der irrigen Annahme, das eigene Verhalten sei erlaubt, nur, wenn dieser Irrtum unvermeidbar war. Die Beweislast dafür liege bei den Beklagten; den Beweis hätten sie nicht geführt, da keines der beiden vorgelegten Schreiben den streitgegenständlichen Vertrag für unbedenklich erkläre.

Der Unterlassungsanspruch ergebe sich auch aus § 4 Nr. 11 UWG i.V.m. § 31 BO. § 31 BO sei Ausdruck der Verpflichtung des Arztes, die Entscheidung darüber, an wen er den Patienten verweist, allein nach ärztlichen Gesichtspunkten zu treffen und nicht etwa nach eigenen finanziellen Interessen. Damit verfolge die Regelung auch die Zielsetzung, ungerechtfertigte Wettbewerbsvorteile von Ärzten untereinander zu verhindern. Dieser Schutzzweck gebiete, jede Art der Patientenvermittlung gegen Entgelt oder sonstige Vorteile, die ihre Gründe nicht in der Behandlung selbst hätten, als verbotswidrig anzusehen. Da ein Schutzgesetz stets auch ein Umgehungsverbot enthalte, sei ein Geschäft, das einen verbotenen Erfolg durch Verwendung von rechtlichen Gestaltungsmöglichkeiten zu erreichen suche, die scheinbar nicht von der Verbotsnorm erfasst werden, gleichfalls unwirksam. Wiederum stelle bereits die Möglichkeit, mit prä- oder poststationären Leistungen beauftragt zu werden, die in Anlehnung an die GOÄ abgerechnet werden können, das Versprechen eines Vorteils dar. Die Wettbewerbswidrigkeit des Verstoßes ergebe sich daraus, dass § 31 BO ein gleichförmiges Auftreten aller Ärzte am Markt gebiete und damit im Interesse aller Marktteilnehmer das Marktverhalten regle, §§ 3, 4 Nr. 11 UWG.

Dahinstehen könne, ob der Rechtsbruchtatbestand auch im Hinblick auf einen Verstoß gegen § 115a SGB V verwirklicht worden sei, da Kern der vorliegenden Problematik die Verknüpfung von Empfehlung und Vergütung sei.

Anmerkung:

Das Urteil des OLG Düsseldorf vom 1. September 2009 ist grundsätzlich zu begrüßen, weil es etwas mehr Rechtssicherheit in den Bereich der Kooperationen zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten bringt. Es reiht sich ein in eine Liste von Urteilen der vergangenen Jahre, die in die gleiche Richtung entschieden hatten (vgl. Urteil des OLG Koblenz vom 20. Mai 2003, 4 U 1532/02, MedR 2003, S. 580 ff.: Urteil des OLG Schleswig-Holstein vom 4. November 2003, 6 U 17/03, dK 2004, S. 368). Im Gegensatz zu seinem Urteil vom 16. November 2004 (das Krankenhaus 6/2005, S. 501), in dem das OLG Düsseldorf die Klage gegen ein Krankenhaus mangels Vorsatzes zur Beihilfe an dem von niedergelassenen Ärzten begangenen Verstoß abgewiesen hatte, hat es sich jetzt sowohl mit der an die GOÄ angelehnten Vergütung für die Behandlung von Kassenpatienten, als auch mit dem in § 31 der ärztlichen Berufsordnungen enthaltenen Verbot einer Zuweisung gegen Entgelt eingehend auseinander gesetzt. Insofern hat es dargelegt, dass das Verbot des § 31 auch „andere Vorteile“ erfasst und dass ein solcher Vorteil auch darin liegen kann, dass der niedergelassene Arzt ohne die Kooperation mit dem Krankenhaus dieselbe Leistung gegenüber seiner Kassenärztlichen Vereinigung abrechnen müsste, sie aber unter Umständen wegen Überschreitung seines Budgets nicht vergütet bekäme bzw. künftig wegen Überschreitung seines Regelleistungsvolumens nur zu einem deutlich reduzierten Punktwert vergütet bekäme.

In seinem aktuellen Urteil stellt das OLG Düsseldorf strenge Anforderungen an die Zulässigkeit von Kooperationsvereinbarungen. Ein vertraglich vereinbartes Letztentscheidungsrecht der niedergelassenen Ärzte in medizinischen Fragen genügt demnach nicht, um die Annahme einer Verpflichtung des Arztes zur Empfehlung eines bestimmten Krankenhauses auszuschließen. Es wurde auch klargestellt, dass der Wettbewerbswidrigkeit eines Vertrages nicht entgegen gehalten werden kann, dass der niedergelassene Arzt bei der Empfehlung nicht von vornherein sicher damit rechnen kann, mit der Durchführung von prä- und poststationären Behandlungen auch tatsächlich beauftragt zu werden. Das OLG lässt bereits die realistische Möglichkeit der Beauftragung genügen, um einen Wettbewerbsverstoß anzunehmen. In Zukunft muss bei sektorenübergreifenden Verträgen also genau darauf geachtet werden, dass die Beauftragung des niedergelassenen Arztes mit prä- und poststationären Behandlungen vollständig von den Empfehlungen des Krankenhauses entkoppelt wird. Anderenfalls ist zu befürchten, dass die Gerichte den Kooperationsvertrag mit den Argumenten des OLG Düsseldorf für wettbewerbswidrig erklären werden. Auf der „sicheren“ Seite wird man sich wohl nur befinden, wenn die Beauftragung der prä- und poststationären Betreuung nicht im Zusammenhang mit der Einweisung steht, also z.B. bei Patienten, die dieser Arzt gar nicht eingewiesen hat. Darüber hinaus müsste evident sein, dass es sich nicht um Leistungen handelt, die der niedergelassene Arzt in seinem Zuständigkeitsbereich nicht auch erbringen müsste und mit der Kassenärztlichen Vereinigung abrechnen könnte. Die Zusammenarbeit auf diesem Sektor wird damit auf wenige denkbare Fälle beschränkt. Die Etablierung der Clearingstellen auf Landesebene und die damit einhergehende „Spruchpraxis“ wird zeigen, welche Fälle dies sein werden, die als unbedenklich einzustufen sind.